地域密着型サービス（事業者向け情報）

指定（更新）申請に関する様式

指定（更新）申請に必要な書類は、下記のとおりです。新規指定後、更新は6年ごとです。更新手続きを忘れずに行ってください。

指定（更新）申請に必要な書類　　　

【新規申請の場合】

• （様式第1号）指定申請書 [Excelファイル／32KB]
• 添付書類一覧（指定申請時） [Excelファイル／15KB]に記載されている書類
• （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／30KB]
• (別紙1-3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／285KB]

【指定更新申請の場合】

• （様式第5号）指定更新申請書 [Excelファイル／28KB]
• 添付書類一覧（指定更新申請時） [Excelファイル／17KB]に記載されている書類
• (別紙1-3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／285KB]

※事業所・申請者のE-mailアドレスを必ず記載願います。

付表

認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護

• （付表2-1）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定(更新)に係る記載事項(単独型・併設型) [Excelファイル／23KB]
• （付表2-2）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定(更新)に係る記載事項(共用型) [Excelファイル／24KB]

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護

• （付表3）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定(更新)に係る記載事項 [Excelファイル／29KB]

認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

• （付表4）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定(更新)に係る記載事項 [Excelファイル／22KB]

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

• （付表6）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定(更新)に係る記載事項 [Excelファイル／24KB]

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

• （付表7）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定（更新）に係る記載事項 [Excelファイル／21KB]

地域密着型通所介護（療養通所介護）

• （付表9）地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定(更新)に係る記載事項 [Excelファイル／17KB]

参考様式

• （参考様式1-2）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護） [Excelファイル／305KB]
• （参考様式1-3）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／219KB]
• （参考様式1-4）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護） [Excelファイル／218KB]
• （参考様式1-6）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） [Excelファイル／321KB]
• （参考様式1-7）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） [Excelファイル／191KB]
• （参考様式1-9）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） [Excelファイル／306KB]
• （参考様式2）管理者経歴書 [Excelファイル／17KB]
• （参考様式3）平面図 [Excelファイル／12KB]
• （参考様式4）設備等一覧表 [Excelファイル／13KB]
• （参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／11KB]
• （参考様式6）誓約書 [Excelファイル／22KB]
• （参考様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB]

生活相談員の要件について

　生活相談員については、下記のいずれかに該当する方を配置してください。

1. 社会福祉法第19条第1項各号のいずれかに該当する方
2. 介護支援専門員
3. 社会福祉士及び介護福祉士法第7条第4号の指定施設において、通算して3年以上相談援助、看護、介護等の業務に従事した経験のある方

事業費算定に係る体制状況に関する様式

事業費算定に必要な書類は下記のとおりです。各加算算定に必要な書類を提出してください。

様式

・（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／30KB]

・(別紙1-3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／285KB]

【地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護のみ】

感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応を「あり」として届け出る場合は、併せて下記の様式を提出してください。

・感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式 [Excelファイル／53KB]

介護職員処遇改善加算と介護職員等特定処遇改善加算について

詳細については、下記ページをご覧ください。

介護職員処遇改善加算と介護職員等特定処遇改善加算について

その他様式

• （様式第2号）変更届出書 [Excelファイル／25KB]
• ※変更届出書には、付表及び届出内容に応じた添付書類を添付してください。
• 【参考】変更届への標準添付書類一覧 [PDFファイル／286KB]
• （様式第3号）再開届出書 [Excelファイル／23KB]
• （様式第4号）廃止・休止届出書 [Excelファイル／26KB]
• （様式第6号）指定辞退届出書 [Excelファイル／25KB]

介護サービス事業所における事故発生時の報告について

事故報告の基準や報告について、下記のページをご覧ください。

介護サービス事業所における事故発生時の報告について（事業者向け情報）

地域密着型サービスに係る注意点

市町村の区域を越えた地域密着型サービスの利用について

地域密着型サービスに関する条例等

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