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更新日：2019年12月2日更新
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指定（更新）申請に関する様式
指定（更新）申請に必要な書類は、下記のとおりです。新規指定後、更新は6年ごとです。更新手続きを忘れずに行ってください。
指定（更新）申請書様式
【新規申請の場合】
【指定更新申請の場合】
※事業所・申請者のE-mailアドレスを必ず記載ねがいます。
付表
認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
- （付表2-1）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定(更新)に係る記載事項(単独型・併設型)[Excelファイル／21KB]
- （付表2-2）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定(更新)に係る記載事項(共用型)[Excelファイル／22KB]
小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
地域密着型通所介護（療養通所介護）
参考様式
- （参考様式1-1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（一般用）[Excelファイル／35KB]
- （参考様式1-2）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護）[Excelファイル／153KB]
- （参考様式1-3）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護、地域密着型通所介護）[Excelファイル／30KB]
- （参考様式2）平面図 [Excelファイル／35KB]
- （参考様式3）居室面積一覧表 [Excelファイル／37KB]
- （参考様式4）設備・備品等一覧表 [Wordファイル／29KB]
- （参考様式5）夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 [Wordファイル／39KB]
- （参考様式6）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル／28KB]
- （参考様式7）サービス提供実施単位一覧表 [Wordファイル／33KB]
- （参考様式8-1）誓約書 [Wordファイル／46KB]
- （参考様式8-2）誓約書（介護予防サービスの指定を併せて受ける場合） [Wordファイル／59KB]
- （参考様式9）運営推進会議 [Wordファイル／32KB]
事業費算定に係る体制状況に関する様式
事業費算定に必要な書類は下記のとおりです。各加算算定に必要な書類を提出してください。
様式
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・体制状況等一覧表等 [Excelファイル／1.27MB]
介護職員処遇改善加算と介護職員等特定処遇改善加算について
詳細については、下記ページをご覧ください。
その他様式
- （様式第2号）変更届出書[Excelファイル／22KB]
- （様式第3号）再開届出書[Wordファイル／20KB]
- （様式第4号）廃止・休止届出書[Wordファイル／19KB]
- （様式第6号）指定辞退届出書[Wordファイル／14KB]
介護サービス事業所における事故発生時の報告について
事故報告の基準や報告について、下記のページをご覧ください。
介護サービス事業所における事故発生時の報告について（事業者向け情報）
地域密着型サービスに係る注意点
地域密着型サービスに関する条例等
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