地域密着型サービス（事業者向け情報）

指定（更新）申請に関する様式

指定（更新）申請に必要な書類は、下記のとおりです。新規指定後、更新は6年ごとです。更新手続きを忘れずに行ってください。

指定（更新）申請書様式　　　

【新規申請の場合】

• （様式第1号）指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書[Excelファイル／75KB]
• 指定申請（更新）に係る添付書類一覧 [PDFファイル／123KB]

【指定更新申請の場合】

• （様式第5号）指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定更新申請書[Excelファイル／26KB]
• 指定申請（更新）に係る添付書類一覧 [PDFファイル／123KB]

※事業所・申請者のE-mailアドレスを必ず記載ねがいます。

付表

認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護

• （付表2-1）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定(更新)に係る記載事項(単独型・併設型)[Excelファイル／21KB]
• （付表2-2）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定(更新)に係る記載事項(共用型)[Excelファイル／22KB]

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護

• （付表3）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定(更新)に係る記載事項[Excelファイル／30KB]

認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

• （付表4）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定(更新)に係る記載事項[Excelファイル／20KB]

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

• （付表6）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定(更新)に係る記載事項[Excelファイル／25KB]

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

• （付表7）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定（更新）に係る記載事項[Excelファイル／20KB]

地域密着型通所介護（療養通所介護）

• （付表9）地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定(更新)に係る記載事項[Excelファイル／17KB]

参考様式

• （参考様式1-1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（一般用）[Excelファイル／35KB]
• （参考様式1-2）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護）[Excelファイル／153KB]
• （参考様式1-3）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護、地域密着型通所介護）[Excelファイル／30KB]
• （参考様式2）管理者経歴書[Wordファイル／26KB]
• （参考様式3）平面図[Excelファイル／32KB]
• （参考様式4）居室面積一覧表[Excelファイル／22KB]
• （参考様式5）設備・備品等一覧表[Wordファイル／21KB]
• （参考様式6）夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先[Wordファイル／31KB]
• （参考様式7）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル／20KB]
• （参考様式8）サービス提供実施単位一覧表[Wordファイル／23KB]
• （参考様式9-1）介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書[Wordファイル／56KB]
• （参考様式9-2）介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書[Wordファイル／69KB]
• （参考様式10）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[Wordファイル／24KB]
• （参考様式11）運営推進会議[Wordファイル／21KB]
• （参考様式12）経歴書[Wordファイル／43KB]
• （参考様式12-2）実務経験証明書[Wordファイル／43KB]

• （厚労省別紙1）社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票[Wordファイル／28KB]

事業費算定に係る体制状況に関する様式

事業費算定に必要な書類は下記のとおりです。各加算算定に必要な書類を提出してください。

様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・体制状況等一覧表等 [Excelファイル／1.27MB]

介護職員処遇改善加算と介護職員等特定処遇改善加算について

詳細については、下記ページをご覧ください。

介護職員処遇改善加算と介護職員等特定処遇改善加算について

その他様式

• （様式第2号）変更届出書[Excelファイル／22KB]
• （様式第3号）再開届出書[Wordファイル／20KB]
• （様式第4号）廃止・休止届出書[Wordファイル／19KB]
• （様式第6号）指定辞退届出書[Wordファイル／14KB]

介護サービス事業所における事故発生時の報告について

事故報告の基準や報告について、下記のページをご覧ください。

介護サービス事業所における事故発生時の報告について（事業者向け情報）

地域密着型サービスに係る注意点

• 市町村の区域を越えた地域密着型サービスの利用について
• （事業者向け情報）令和元年台風19号の被災された方々が介護サービスを利用される場合の留意点

地域密着型サービスに関する条例等

• 塩竈市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営等に関する基準を定める条例(平成25年3月7日条例第13号)[PDFファイル／685KB]
• 塩竈市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法等に関する基準を定める条例(平成25年3月8日条例第14号)[PDFファイル／380KB]
• 塩竈市指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関する規則(平成18年4月1日規則第39号)[PDFファイル／2.9MB]