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後期高齢者医療制度【負担金・高額療養費等】

印刷用ページを表示する 更新日:2021年11月19日更新

本文

後期高齢者医療制度について

医療を受けたときの一部負担金について

被保険者証で受診できる医療機関であればどこでも受けられます。必ず被保険者証を提示してください。

医療機関にかかったときの自己負担割合は医療費の1割、現役並み所得者は3割です。所得に応じて自己負担割合が変わります。被保険者がいる世帯の方は、全員忘れずに申告してください。

判定のための所得

自己負担割合・所得区分は、8月1日より翌年7月31日までを1年として判定します。

判定のための所得」は、下記のとおり計算されます。

判定のための所得

総所得金額等

-

基礎控除

-

所得控除

(各種控除)

-

控除

(※1.、※2.)

※1.0歳から16歳未満の子どもの人数×33万円を控除

※2.16歳から19歳未満の子どもの人数×12万円を控除

自己負担割合・所得区分の「判定のための所得」の計算に係る控除の取扱いについて下記のとおりとなります。

対象者

後期高齢者医療制度の被保険者で、次の1.2.両方に該当する場合

  1. 前年の12月31日現在において世帯主である。
  2. 同一世帯に合計所得が38万円以下である19歳未満の方がいる。

控除する額

上記対象者2.の方の人数に一定額(16歳未満は33万円、16歳以上19歳未満は12万円)を乗じた額を、被保険者の住民税課税所得から控除した額が自己負担割合・所得区分の「判定のための所得」となります。

所得の区分について

3割負担

現役並み
所得者

住民税課税所得が年額145万円以上の後期高齢者医療制度対象者

ただし、次の要件に該当する場合には申請により1割負担となります。

1)同じ世帯に被保険者が1人で、収入が383万円未満。

2)同じ世帯に被保険者が複数で、収入の合計額が520万円未満。

3)同じ世帯に被保険者が1人で、収入が383万円以上でも、70~74歳の方がいる場合はその方の収入を合わせて520万円未満。

1割負担

一般 現役並み所得者、低所得I・II.に該当しない方
低所得II
(区分II)

同一世帯の全員が住民税非課税の世帯に属する方、低所得I.に該当しない方

低所得I
(区分I)
同一世帯の全員が住民税非課税で、各種収入等から必要経費・控除を差し引いた所得が0円となる世帯に属する方(年金の控除額を80万円として計算)

自己負担限度額(月額)

 

所得区分

外来の
限度額

(個人ごとの計算)

外来+入院
(世帯単位)の限度額

現役並み所得者

住民税課税所得690万円以上(現役III)

252,600円+{(実際にかかった医療費-842,000円)×1%}

(※同一世帯で過去1年以内に4回以上限度額を超えた支給があった場合、

4回目以降は、限度額が140,100円に軽減されます。)

住民税課税所得380万円以上(現役II)

167,400円+{(実際にかかった医療費-558,000円)×1%}

(※同一世帯で過去1年以内に4回以上限度額を超えた支給があった場合、

4回目以降は、限度額が93,000円に軽減されます。)

住民税課税所得145万円以上(現役I)

80,100円+{(実際にかかった医療費-267,000円)×1%}

(※同一世帯で過去1年以内に4回以上限度額を超えた支給があった場合、

4回目以降は、限度額が44,400円に軽減されます。)

一般

18,000円

(年間144,000円上限)

57,600円

(※同一世帯で過去1年内に4回以上限度額を超えた支給があった場合、

4回目以降は、限度額が44,400円に軽減されます。)

低所得II
(区分II)

8,000円

24,600円

低所得I
(区分I)

8,000円

15,000円

月の途中で75歳になり、後期高齢者医療制度に移行する場合は、それまで加入していた医療保険と後期高齢者医療制度の両方の自己負担限度額が、それぞれ半額になります。毎月1日生まれの方は誕生月に加入している制度が後期高齢者医療制度のみであり、負担は増加しないため対象外となります。

1カ月とは、1日から月末までの期間のことです。

入院や高額な外来診療を受けるには、「限度額適用認定証」(現役I・II)、「限度額適用・標準負担額減額認定証」(低所得I・II)を医療機関に提示することが必要です。市役所窓口で申請してください。

医療を受けたときの払い戻し・入院時の食事代について

高額療養費制度について

同一月に支払った入院・外来などの一部負担金の合計が自己負担限度額を超える場合、その分を窓口で支払う必要がなくなりました。ただし、同一の医療機関で同一月に入院と外来があった場合は、それぞれ自己負担限度額の支払いが必要となる場合があります。

複数の医療機関等を受診している場合は、医療機関ごとに自己負担限度額を支払うことになります。

同一の医療機関でも医科と歯科・薬局の合算はできません。

入院や高額な外来診療を受けるには、「限度額適用認定証」(現役I・II)、「限度額適用・標準負担額減額認定証」(低所得I・II)を医療機関に提示することが必要です。
※申請の際は、被保険者証をお持ちください。

対象となる医療機関は、保険医療機関、保険薬局、指定訪問看護事業などで受けた保険診療が対象となります。(柔道整復、鍼灸、あん摩・マッサージの施術は対象外です。)

高額療養費の申請手続き

同一月に支払った入院・外来などの一部負担金の合計が自己負担限度額を超えた場合、払い戻しが受けられます。

はじめてのときは、通知書をお送りしますので、次の書類をお持ちになり、申請してください。

  • お送りした申請書、被保険者証
  • 通帳、キャッシュカード等の金融機関の口座情報が分かるもの(貯蓄口座不可)
  • 個人番号カード(マイナンバーカード)または個人番号がわかるもの

※一度手続きをすると、高額療養費に該当するたびに自動的に振り込まれます。

入院時の食事代等について

入院したときは、次の標準負担額を自己負担します。

所得区分(適用区分)

食事代(1食当たり)
自己負担額

現役並み所得者および一般

460円

低所得II(※)
(区分II)

90日までの入院

210円

90日を超える入院(過去12カ月の入院日数) 

適用を受けるには申請が必要です。

160円

低所得I(※)
(区分I)

100円

(※)に該当する方は医療機関の窓口に「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示が必要です。必要な場合は被保険者証をお持ちの上、市役所窓口で申請してください。

療養病床に入院する場合

療養病床に入院する場合には、食費・居住費を負担します。標準負担額は次のとおりです。

区分(適用区分) 食費(1食) 居住費(1日) 医療の必要度の高い方(※1)
食費(1食) 居住費(1日)

現役並み所得者および一般

460円または420円(※2)

370円

460円または420円(※2)

370円

☆低所得II
(区分II)

210円

370円

210円(※3)

370円

☆低所得I
(区分I)

130円

370円

100円

370円

老齢福祉年金受給者および

境界層該当者(※4)

100円

負担なし

100円

負担なし

(※1)厚生労働大臣が定める方。

(※2)一部の医療機関では420円の場合もあります。(施設基準等によるもの)詳しくは医療機関にお尋ねください。

(※3)90日を超える場合は160円となります。適用を受けるためには、市役所窓口で申請が必要です。

(※4)生活保護法の規定により生活保護を必要としない状態となる方。

☆に該当の方は、医療機関の窓口に「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示が必要です。必要な場合は被保険者証、個人番号カード(マイナンバーカード)または個人番号がわかるものをお持ちの上、市役所窓口で申請してください。

入院医療の必要性の高い状態が継続する患者や回復期リハビリテーション病棟に入院している患者については、入院したときの食事代と同額を負担していただきます。

高額介護合算療養費制度について

医療保険と介護保険の自己負担額の合計が著しく高額になる場合に、その負担を軽減する制度です。

1年間に支払った医療保険と介護保険の自己負担額を合計し、自己負担限度額(下表の金額)を超えた場合は、申請によりその超えた金額が高額介護合算療養費として支給されます。

計算期間は、毎年8月1日から翌年7月31日までの診療・利用分について支払った1年間の自己負担額の合算額が対象になります。

該当する方には毎年4月頃に「お知らせ」を送付しますので、市役所窓口で手続きを行ってください。

次に該当する方はお知らせが送付されませんので、年間の自己負担限度額(下表の金額)を超えると思われる場合は、市役所窓口にご相談ください。

  1. 新たに後期高齢者医療の被保険者となられた方
  2. 死亡された後期高齢者医療の被保険者がいる世帯の方
【所得区分による自己負担限度額】

所得区分

年間の自己負担限度額(後期高齢者医療+介護保険)
(毎年8月1日から翌年7月31日までの自己負担額の合計)

現役並み所得者 

住民税課税所得690万円以上(現役III)  

212万円

住民税課税所得380万円以上
(現役II)

141万円

住民税課税所得145万円以上
(現役I)

67万円

一般

56万円

低所得II
(区分II)

31万円

低所得I   
(区分I)

19万円

同一世帯の場合でも、市町村等の国民健康保険、職場の健康保険はそれぞれの医療保険ごとに計算しますので、異なる医療保険との合計はできません。

同一世帯に同じ医療保険の被保険者が複数いる場合は、合算して計算します。

自己負担限度額は医療機関等の窓口で支払った金額から、高額療養費等で戻った金額を差し引いた金額となります。また、自己負担限度額には、食事代、差額ベッド代、その他保険適用外の支払額は含みません。

自己負担限度額を超える額が500円以下の場合は支給されません。

介護サービスを受けていない場合はこの制度に該当しません。

支給は医療保険分と介護保険分に分けて支給されます。

医療保険分の支給・・・宮城県後期高齢者医療広域連合

介護保険分の支給・・・市町村の介護保険担当課

特定疾病の申請について

高額な治療を長期間継続して受ける必要がある厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合、毎月の自己負担額は10,000円までとなります。

「特定疾病療養受療証」が必要となりますので、市役所窓口に申請してください。

申請には医師の診断書、被保険者証、個人番号カード(マイナンバーカード)または個人番号がわかるものが必要です。(診断書用紙は、市役所の窓口にあります。)

【厚生労働大臣が指定する特定疾病】

  • 人工腎臓(人工透析)を実施している慢性腎不全
  • 血友病(血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第VIII因子障害、または先天性血液凝固第IX因子障害)
  • 坑ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に限る)

給付の申請について

葬祭費の申請について

被保険者が亡くなった場合、以下の条件の方は5万円が支給されます。

 (1)葬祭を行った方

 (2)献体をされた場合でも御遺骨が戻るまでの間に遺髪や遺爪葬、遺影のみの葬儀を行った場合

 (3)密葬のみの場合

※仏教葬やキリスト教葬、無宗教葬、自然葬など葬儀の形式は問いません。

申請に必要な物

  1. 亡くなった方の被保険者証(「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」、「特定疾病療養受療証」をお持ちの方)
  2. 会葬礼状または葬祭費用の領収書(喪主の方あてのフルネームのもの)
  3. 喪主の方の通帳またはキャッシュカード等金融機関の口座のわかる物(貯蓄口座不可)
  4. 相続人代表者の通帳
  5. 窓口に来られた方の身元確認書類

療養費について

医師が必要と認めた治療用装具(コルセット、義足など)の費用は、医療機関でいったん全額を自己負担しますが、必要な書類をそろえて申請書を提出すると、あとから払い戻されます。

申請に必要な物

  1. 領収書
  2. 医師の診断書
  3. 被保険者証
  4. 通帳またはキャッシュカード等金融機関の口座のわかる物(貯蓄口座不可)
  5. 個人番号カード(マイナンバーカード)または個人番号がわかるもの

治療用装具のほかにあとで払い戻されるものには、次の物があります。申請については、市役所窓口にお問い合わせください。

  • 急病などやむを得ない事情で、被保険者証を持たずに医療機関にかかったときの費用(ただし単に被保険者証を忘れた場合は対象になりません)
  • 輸血をしたときの生血代(ただし生血の提供者が親子・兄弟等の親族の場合は支給されません)
  • 医師が必要と認めたはり、きゅう、あん摩、マッサージなどの施術費
    (保険を取り扱っているはり・きゅう・あん摩・マッサージ師の施術を受けた場合は、一部負担金で施術が受けられます)
  • 骨折・ねんざなど施術を受けた柔道整復師の費用
    (保険を取り扱っている柔道整復師の施術を受けた場合は、一部負担金で施術が受けられます)
  • 海外旅行中に医療機関に支払った費用(治療目的の渡航は対象外です)

申請書様式は宮城県後期高齢者医療広域連合HPにあります

宮城県後期高齢者医療広域連合HP<外部リンク>

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