介護保険　家族等による要介護認定等情報提供

　この制度は、本市介護保険被保険者（死亡や転出した方を含む）の心身、環境、医療等の状況に応じた最適な介護サービス計画良質な介護サービスの適正な利用を促進するとともに、個人の権利利益の保護を図るため、市が要介護認定情報を提供するものです。

申請場所

塩竈市高齢福祉課介護保険係（壱番館庁舎１階　４番窓口）

申請できる方

（１）本人

（２）３親等以内の対象者の親族

（３）本人の法定代理人（成年後見人）

（４）本人の任意代理人（法定代理人以外のすべての代理人）

（５）本人から委任を受けた者（本人から委任された場合のみ）

提供情報

• 認定調査票等
• 一次判定結果
• 主治医意見書
• 介護認定審査会の会議の記録

※提供には約３週間かかります。

提供可能期間

認定日（審査会開催日）から５年

例：令和３年４月１５日審査会→令和８年４月１４日まで提供可能

申請に必要なもの

　下表（１）～（５）のとおりです。

詳しくは下記をご確認ください。

（１）本人が申請する場合

1. 認定経過の説明のための要介護認定等情報提供申出書
2. 身分証明書（郵送の場合コピー）

（２）３親等以内の親族

1. 認定経過の説明のための要介護認定等情報提供申出書（被保険者本人の委任、同意欄の記入が必要）
2. 申請者の身分証明書（郵送の場合コピー）
3. 戸籍謄本等（家族と証明できるもの）

（３）法定代理人　※成年後見人（本人に代わって法律行ためを行う方、または本人による法律行ためを補助する方。）

1. 認定経過の説明のための要介護認定等情報提供申出書
2. 申請者の身分証明書（郵送の場合コピー）
3. 戸籍謄本、登記事項証明書等成年後見人であることを証明するもの

（４）本人の任意代理人

1. 認定経過の説明のための要介護認定等情報提供申出書（被保険者本人の委任、同意欄の記入が必要）
2. 申請者の身分証明書（郵送の場合コピー）
3. 戸籍謄本、登記事項証明書等代理人であることを証明するもの
4. 委任状

（５）本人から委任を受けた者

1. 認定経過の説明のための要介護認定等情報提供申出書（被保険者本人の委任、同意欄の記入が必要）
2. 申請者の身分証明書（郵送の場合コピー）
3. 委任状

郵送による申請

上記提出書類に加えて、返信用封筒を同封ください。

特定記録郵便で返送しますので、郵便料金に加算して+２１０円の切手を返信用封筒に貼付してください。

例：長３封筒で５０ｇ以内の場合　　１１０円+２１０円＝３２０円

　　定形外封筒で５０ｇ以内の場合　１４０円+２１０円＝３５０円

市外に転出した方・亡くなられた方

直近の要介護認定調査を本市で行っている場合は、本市で受けた要介護認定等の情報を提供できることがあります。上記申請に必要な書類を揃えて提出をお願いいたします。

根拠法令

塩竈市介護保険の要介護認定等に係る情報提供事務取扱要綱