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保険給付【外来・入院などにより医療費が高額になるとき】

印刷用ページを表示する 更新日:2019年12月2日更新

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保険給付【外来・入院などにより医療費が高額になるとき】

外来・入院などにより医療費が高額になるとき

外来・入院などにより、医療費が高額になるときは、次のような制度を利用できます。

限度額適用認定証

入院した時ときの食事療養費と生活療養費

高額療養費制度

高額療養費外来年間合算制度

高額介護合算療養費

限度額適用認定証の提示で医療費の支払いが自己負担限度額までになります

外来・入院など医療機関の窓口で支払う医療費が高額になることが想定される場合は、「限度額適用認定証」等の提示をすると1カ月あたり1医療機関の支払いが自己負担限度額までとなります。
事前に保険年金課の窓口で「限度額適用認定証」等の交付を受け医療機関に提示してくだい。

自己負担限度額

70歳未満の方

所得区分(※1)

自己負担限度額の基準となる金額
限度額適用が1年に3回まで 4回目以降(※2)
901万円を超える

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

140,100円

600万円を超え901万円以下

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

93,000円

210万円を超え600万円以下

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

44,400円

210万円以下

57,600円

44,400円

住民税非課税世帯

35,400円

24,600円

(※1)所得とは、国民健康保険税の算定基礎となる「基礎控除後の総所得金額」のことです。所得の申告がない場合は、所得区分アとみなされます。

(※2)4回目以降の自己負担限度額は、過去12カ月以内に限度額を超えた場合(多数回該当)に適用になります。

70歳以上75歳未満の方(平成30年8月1日から)

一般・住民税非課税世帯の方は、外来(個人単位)Aの限度額を適用後、入院と合算してBの限度額を適用します。外来・入院とも個人単位で1医療機関の窓口での支払いは限度額までとなります。

区分

外来(個人単位)A

外来+入院(世帯単位)B

現役並み所得者

III
課税所得690万円以上

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[4回目以降の限度額(※1)140,100円]

II
課税所得380万円以上

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[4回目以降の限度額(※1)93,000円]

I
課税所得145万円以上

80,100+(総医療費-267,000円)×1%
[4回目以降の限度額(※1)44,400円]

一般世帯

18,000円
[8月~翌年7月の年間限度額(※2)144,000円]

57,600円
[4回目以降(※3)44,400円]

住民税非課税世帯低所得者II(※4)

8,000円

24,600円
[4回目以降も同一]

住民税非課税世帯低所得者I(※5)

8,000円

15,000円
[4回目以降も同一]

(※1)過去12カ月以内に限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上あった場合(多数回該当)に適用されます。
(※2)8月~翌年7月の年間限度額144,000円を超えた場合、高額療養費の外来年間合算制度により超えた金額が後から支給されます。
(※3)過去12カ月以内にBの限度額を超えた高額療養費が4回以上あった場合(多数回該当)に適用されます。
(※4)同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の方(低所得I以外の方)です。
(※5)同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の収入から必要経費と控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いた所得が0円となる方です。

【注意】75歳到達月は国民健康保険と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1になります。

限度額適用認定証交付の対象となる方

  • 69歳以下の方
  • 70~74歳で区分が低所得I・低所得IIの方
  • 70~74歳で区分が現役並み所得者I・IIの方

【注意】

  1. 限度額適用認定証の区分は高額療養費の自己負担限度額の区分と同一です。
  2. 保険診療外の費用(例:自由診療分の医療費、室料差額、病衣代など)や入院時の食事代については、計算対象外となります。
    ただし住民税非課税世帯の場合、入院時の食事代について減額となりますので、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。
  3. また、限度額適用認定証の有効期限は最長で翌年の7月31日(4~7月に申請した場合はその年の7月31日)となりますので、8月以降も引き続き使用する場合は窓口にて更新手続きが必要となります。
  4. 70~74歳で、区分が現役並み所得者III一般の方は、高齢受給者証で所得区分が確認できるため、申請は不要です。

新規発行・更新の申請に必要なもの

  1. 国民健康保険被保険者証
  2. 印鑑(朱肉を使うもの)
  3. マイナンバーカード(または、通知カードと顔写真付き身分証明書の両方)
  4. 申請者が代理の方で別世帯の場合は、委任状と代理の方の身分証明書が必要

(※)限度額適用・標準負担額減額認定申請書は窓口にありますが、あらかじめ申請書をダウンロードしてお持ちいただくこともできます。

詳しくは保険年金課までお問い合わせください。

入院したときの食事療養費と生活療養費

入院すると、診療費等のほかに食事代として1食460円、食事した回数分を自己負担します。

限度額適用認定証を申請すると住民税非課税世帯の場合、「限度額適用認定証・標準負担額減額認定証」が交付されます。
「限度額適用認定証・標準負担額減額認定証」を医療機関の窓口に提示すると、下記の表のとおり減額された食事代を自己負担します。

住民税課税世帯(下記以外の人)

1食460円

II住民税非課税世帯

過去1年間の入院が90日以内

過去1年間の入院が91日以上(※)

1食210円

1食160円

I住民税非課税世帯(所得が一定以下)

1食100円

(※)II住民税非課税世帯の方が「限度額適用認定証・標準負担額認定証」の交付を受けた後、過去1年間の入院が91日以上になった場合、申請を行うと食事代が1食210円から160円に減額されます。

住民税課税世帯の指定難病患者等は260円の場合があります。

療養病床に入院した時の食費・居住費

65歳以上の方が療養病床に入院した時は、食費と居住費として、定められた標準負担額を自己負担します。
住民税非課税世帯の方は適用区分に応じて減額されますので、「限度額適用認定証・標準負担額減額認定証」を医療機関の窓口に提示してください。

所得区分

食費(1食につき)

居住費(1日につき)

住民税課税世帯(下記以外の人)

460円
(一部医療機関では420円)

370円

II住民税非課税世帯

210円

I住民税非課税世帯(所得が一定以下)

130円

高額療養費制度について

同じ月内の医療費の自己負担額(一部負担金)が入院などにより高額になったとき、自己負担限度額を超えて支払った金額が高額療養費として支給されます。
ただし、入院時の食事代、差額ベッド代、出産費用等、保険診療とならないものは支給対象となりません。

高額療養費の申請

自己負担額が限度額を超えた支払いが発生し高額療養費の支給対象となったとき、おおむね診療の3~4カ月後に通知を送付しますので、保険年金課で申請をしてください。
なお、高額療養費は、診療月の翌月から2年を経過すると時効となり、申請できなくなりますのでご注意ください。

申請に必要なもの

  1. 支給申請のお知らせ
  2. マイナンバーカードまたは、通知カードと顔写真付き身分証明書の両方(世帯主と受診した方の分)
  3. 医療機関等の領収書
  4. 世帯主名義の口座の分かるもの(預金通帳等)
  5. 印鑑(朱肉を使うもの)

自己負担額の計算

自己負担額を計算するための条件は次のとおりです。

  1. 月単位(月の1日~月末)ごとに計算
  2. 病院、診療所ごとの計算
  3. 同じ医療機関でも医科と歯科は別計算
  4. 同じ医療機関でも入院と通院は別計算
  5. 入院時食事代、差額ベッド代、保険診療外の医療行為などは計算外

(※)70歳以上75歳未満の方は、病院・診療所・歯科の区別なく合算します。

詳しくは保険年金課窓口までお問い合わせください。

限度額適用と世帯合算高額療養費の計算

70歳未満の方

70歳未満の方は、同じ月に、同じ世帯で21,000円以上の一部負担金の支払いが2回以上ある場合、合計して限度額を超えた金額が高額療養費で支給されます。

70歳以上75歳未満の方

  1. 外来の自己負担額を個人ごとに合算した額に、外来における負担の上限額を適用します。
  2. 入院がある場合は、入院分の自己負担額と、「1.」でなお残る自己負担額を合算した額に世帯限度額を適用します。

70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方が同じ世帯の場合

下記の計算方法で合算することができます。

  1. 70歳以上75歳未満の人の限度額を算出します。
  2. 70歳未満の方の21,000円以上の自己負担額と「1.」で算出した70歳以上75歳未満の人の限度額を合算します。
  3. 「2.」の額に70歳未満の人の所得区分の自己負担限度額を適用し算出します。

高額療養費の支給を年4回以上受けたとき(多数回該当)

過去12カ月内に同一世帯で高額療養費の支給が4回以上ある場合(多数回該当)は、自己負担限度額「4回目以降の限度額」を超えた分が申請により後から支給されます。
宮城県内の他の市区町村へ異動し同じ世帯が継続する場合であれば、異動前の支給も通算(※)して多数回該当の回数に含めることになります。
また、平成30年4月から、同じ都道府県の市区町村間で住所を異動した月は、異動前と異動後の限度額がそれぞれ2分の1になります。

(※)通算対象となるのは、平成30年4月診療分以降の高額療養費です。

高額療養費外来年間合算制度について

高額療養費外来年間合算とは、平成29年8月と平成30年8月に70歳以上の高額療養費の上限額が見直しされたことに伴い、年間を通して外来で診療を受けている方の負担が増えないようにするために設けられた制度です。

高額療養費外来年間合算制度の対象となる方

基準日(7月31日)時点で、下記のすべてに該当する方が対象です。

  1. 塩竈市国民健康保険に加入の70歳以上75歳未満の被保険者であること
  2. 基準日時点の所得区分が一般区分または低所得区分に該当すること
  3. 外来療養にかかる自己負担額の年間合計額が14万4千円を超えること

基準日と計算期間

基準日

7月31日

計算期間

8月1日から翌年7月31日までの1年間

支給額

計算期間の外来診療自己負担額が14万4千円を超えた場合、その超えた額を申請に基づき支給します。

【注意】

  • 自己負担額は保険診療が適用されるものに限ります。
  • 計算期間において月ごとの高額療養費が支給されている場合は、そのうち外来診療分としてすでに支給された金額を差し引いて計算します。
  • 計算期間のうち一般区分または低所得区分であった月の外来療養にかかる額が14万4千円を超える場合、その超える分を支給します。

申請手続きについて

高額療養費外来年間合算の支給申請は、基準日(7月31日)に加入している保険者に申請します。

基準日に塩竈市国民健康保険に加入されている方

対象となる世帯に「支給申請書兼自己負担額交付申請書」を送付します。
保険年金課の窓口で、下記の必要なものをお持ちになり、申請してください。

申請に必要なもの
  1. 支給申請書兼自己負担額交付申請書
  2. 被保険者証、高齢受給者証
  3. 印鑑
  4. 世帯主名義の口座の分かるもの(預金通帳等)
  5. マイナンバーカードまたは、通知カードと顔写真付き身分証明書の両方(世帯主と支給対象者方の分)

【申請時の注意】

  • 高額療養費外来年間合算の計算は個人単位ですが、支給は世帯単位で世帯主に支給します。
  • 計算期間中に他の医療保険から塩竈市国民健康保険に加入した場合、以前に加入していた医療保険から自己負担額証明書の交付を受け、申請時に添付してください。
  • 計算期間中に他の医療保険から塩竈市国民健康保険に加入した場合、塩竈市では医療費の総額が分からないため、対象となる場合でも申請書が送付されないことがあります。
  • 世帯主以外の方が申請を行う場合や、世帯主以外の口座に振込を希望する場合は、世帯主の委任状が必要となります。

塩竈市国民健康保険から他の医療保険に加入した方

高額療養費外来年間合算の対象となる場合、保険年金課の窓口で自己負担額証明書の交付を申請し、基準日時点に加入している医療保険に支給の申請をしてください。

自己負担額証明書は即時交付ができないため、後日申請者に送付します。

自己負担額証明書の交付申請

下記のものをお持ちになり、交付申請をしてください。

  1. 本人確認ができるもの
  2. 印鑑

高額介護合算療養費

医療保険と介護保険の自己負担額の合計が高額になった場合に、その負担を軽減する制度です。
国保と介護保険の限度額をそれぞれ適用後、自己負担の年額(8月分~翌年7月分)を合算して、下記の表の限度額を超えた場合、申請により超えた金額が高額介護合算療養費として支給されます。

該当する方には「お知らせ」を送付しますので、保険年金課で申請してください。

合算した場合の限度額

70歳未満の方

所得区分

限度額

901万円を超える

212万円

600万円を超え901万円以下

141万円

210万円を超え600万円以下

67万円

210万円以下

60万円

住民税非課税世帯

34万円

70歳以上75歳未満の方

所得区分

限度額

現役並み所得者

III

(課税所得690万円以上)

212万円

II

(課税所得380万円以上)

141万円

I

(課税所得145万円以上)

67万円

一般(課税所得145万円未満)

56万円

II住民税非課税世帯

31万円

I住民税非課税世帯(所得が一定以下)

19万円(※)

(※)介護保険受給者が世帯内に複数いる場合は31万円。

申請書のダウンロード

申請書用紙は窓口に備え付けていますが、申請書の種類によってはダウンロードした申請書も利用できます。

こちらをクリックするとダウンロードページに切り替わります。

申請書ダウンロード

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