介護保険　負担限度額認定における特例減額措置

次の要件を全て満たす方

1.申請者が介護保険施設または地域密着型介護老人福祉施設に入所していること。(ショートステイの場合は、この特例減額措置は適用になりません。)

2.世帯員数が2以上であること。(別世帯の配偶者も世帯員として数えます。施設入所により世帯が分かれた場合は同一世帯とみなします。3～6において同じ)

3.申請者本人が介護保険施設に入所*1し、その費用(年間見込額)*2を支払うことにより、世帯の年金以外の合計所得金額と課税年金収入額の合計が80万円以下になること。

   *1　本人及び配偶者が同時に介護保険施設又は地域密着型介護老人福祉施設に入所した場合については、双方の費用を控除します。

　*2　介護サービス費に、食費・居住費を加えたもの。その他の日常生活費等は含みません。

4.全ての世帯員及び配偶者が所有する現金や預貯金、有価証券等の合計額が450万円以下であること。

5.全ての世帯員及び配偶者が居住用に供する家屋その他日常生活のために必要な資産*3以外に利用し得る資産を所有していないこと。

　*3　日常生活を営む上で収入を得るために最低限必要である資産(田、畑、店舗等)を含みます。

6.全ての世帯員及び配偶者について介護保険料(第二号被保険者は健康保険料)を滞納していないこと。

(1)特養　(2)老健・医療院（室料を徴収する場合）　(3)老健・医療院等（室料を徴収しない場合）

軽減は上記要件3に該当しなくなるまで、食費もしくは居住費、またはその両方が適用になります。

有効期間は申請日の属する月の1日から、次の7月31日もしくは施設を退所するまでです。

※有効期間終了後も引き続き軽減が必要な場合は、再度申請が必要です。

※施設を移る場合にも、再度申請が必要です。

※有効期間内でも、特例減額措置の要件に当てはまらなくなった場合には、速やかに認定証をご返却ください。

提出書類

1.介護保険負担限度額認定申請書(様式1)

2.介護保険負担限度額認定特例減額措置に係る資産等申告書(様式2)

3.世帯員及び配偶者の預貯金通帳等の写し(最終記帳日が申請日から2カ月以内のもの)

4.投資信託、国債等の有価証券などがある場合には証券会社や銀行口座の残高(評価額)のコピー

5.負債がある場合は、借用証書等の負債残高がわかるもののコピー

6.世帯員及び配偶者の所得証明書、源泉徴収表、確定申告の写し、年金支払決定通知書、その他収入を証する書類(高齢福祉課で確認できる場合は省略可)

7.施設の契約書の写し(施設利用料、食費、居住費の確認ができるもの)

その他、来所される方の本人確認書類をご持参ください。(マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど顔写真付きは1点です。介護保険証、診察券などは２点ご持参ください。)

提出書類様式はこちら

様式1(オモテ面)：負担限度額認定申請書 [PDFファイル／198KB]

様式1(ウラ面)：同意書 [PDFファイル／135KB]

様式2：資産等申告書 [PDFファイル／377KB]

申請書にマイナンバーを記載した方：委任状 [PDFファイル／126KB]

記入例等はこちら

申請書記入例 [PDFファイル／488KB]

通帳コピーの取り方 [PDFファイル／198KB]

郵送による申請

郵送でも申請を受け付けますが、書類に不備があった場合、返送させていただきます。その場合、書類が正しく揃った日付で受理いたしますのでご了承ください。

結果通知

原則として、2週間程度を目安に、後日郵送で交付いたします。

※毎年7月は更新の時期で混みあうため、さらに時間がかかる場合があります。