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居宅介護支援事業所の指定申請について(事業者向け情報)

印刷用ページを表示する 更新日:2019年12月2日更新

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指定の申請に当たっては、まず「人員・設備・運営に関する基準」をご確認いただいた上で、下記の様式及び「介護給付費算定に係る体制等状況に関する届出」書類を提出願います。これ以外の書類を追加提出いただく場合がありますので予め御了承願います。なお、新規指定後、更新は6年ごとです。

  1. (様式第1号)指定居宅介護支援事業所指定申請書指定申請書[Excelファイル/75KB]
    指定を受けようとする申請法人及び事業所の概要等を記載する書類です。法人の実印を押印の上、提出してください。
    また、申請書には事業所・申請者のE-mailアドレスを必ず記載ねがいます。
  2. (付表13)居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 [Wordファイル/16KB]
    指定を受けようとする事業所の概要(管理者名、従業者数、営業日等)を記載する書類です。
  3. (付表6別添)指定申請(更新)に係る添付書類一覧 [Wordファイル/48KB]
  4. 申請者の定款、寄付行為等の写し及び登記事項証明書又は条例等
    申請者が法人であることを確認するための書類です。原本証明した定款等の写しと登記事項証明書(原本)を添付願います。なお、定款等における法人の事業目的の中で介護サービス事業を行うことを明記する必要があります。
    (例:「介護保険法に基づく居宅介護支援事業」等)
  5. (参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/39KB]
    従業者全員(介護支援専門員)の勤務体制(4週分の予定)を記載してください。なお、記載に当たっては、(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表内の「備考」を参照願います。
  6. 介護支援専門員証の写し(介護支援専門員)
    5.の「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」に記載した介護支援専門員の専門員証の写しを添付してください。
  7. 従業者の雇用・人員配置の事実を確認できる書類の写し
    5.の「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」に記載した介護支援専門員が、事業所に配置される事実を確認できる書類(雇用契約書、労働条件通知書等)の写しを添付してください。
  8. (参考様式2)管理者の経歴書 [Wordファイル/14KB]
    事業所管理者の経歴について記載してください。
  9. (参考様式3)事業所の平面図[Excelファイル/17KB]
    既存の図面等(用途や面積等を記載)があれば、参考様式に代えて提出頂いて差し支えありません。
  10. 運営規程
    運営に関する基準で求められている必要事項について定めた規程を添付してください。営業日については、年間の休日も含めて定めてください。また、通常の事業の実施地域については、客観的に場所が特定できるよう定めてください。できる限り両面印刷で提出をお願いします。
  11. (参考様式6)苦情を処理するための措置概要 [Wordファイル/13KB]
    運営に関する基準で定められている必要事項(苦情の受付窓口、苦情処理体制・手順等)を記載願います。
  12. (参考様式6-2)関係機関との連携内容 [Wordファイル/13KB]
    関係市町村、他の保健医療・福祉サービス提供主体との連携内容について具体的に記載願います。
  13. 資産の状況
    介護サービスの提供により、賠償すべき事故が発生した場合に、その賠償資力を有していることを確認するための書類を提出願います。具体的には以下の書類を想定しています。
    • 直近の決算書又は当該年度の事業計画書・収支予算書
    • 資産の目録
    • 損害保険証書の写し
  14. (参考様式9-1-3.)誓約書 [Wordファイル/61KB]
    申請者、申請者の役員等が介護保険法に定められた欠格事由に該当しない旨及び暴力団員等に該当しない旨を誓約する書類です。法人の実印を押印の上、提出してください。
  15. (参考様式10)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Wordファイル/15KB](介護支援専門員の氏名等
    事業所で介護支援専門員として業務を行う者について、氏名・登録番号を記載してください。
    上記の書類とともに「介護給付費算定に係る体制等状況に関する届出」も提出願います。
  16. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係様式類(平成30年度~) [Excelファイル/1.74MB]
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