様式第１号(第7条関係)
塩竈市情報・交流コーナー　マリンプラザ　使用申込書

年　　月　　日
　塩竈市長　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり使用したいので申し込みいたします。
用日時	
年　　　月　　　日(　　)　　　時　　　分から　　　時　　　分まで
年　　　月　　　日(　　)　　　時　　　分から　　　時　　　分まで※
（※下段は複数日にわたり使用する場合に記入）	
	　　	午前 (10時～12時)	午後（12時～18時）		
					
使用目的	

	
使用設備・器具	〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕〔　　　　　　　　　　　　　　　〕
〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕〔　　　　　　　　　　　　　　　〕
〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕〔　　　　　　　　　　　　　　　〕
〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕〔　　　　　　　　　　　　　　　〕
	
使用人員	　　　
　　　　　　　人	入場料等の徴収	有・無	

課長	係長	係員	担当	　	
　	　	　	　	本件支障ないので使用を認めてよろしいでしょうか。	

＊暴力団の利益となる使用を制限するため、使用の許可等の決定に当たり、暴力団員による使用であるか
を確認する必要がある場合は、所轄の警察署に照会することがあります。
＊使用の許可をした後に暴力団の利益となる使用であることが判明した場合は、当該許可を取り消します。