様式第3号(第3条関係)
塩竈市認可外保育施設補助金所要額(精算額)調書
　　　　　　　年度　　　施設名　　　　　　　　
(1)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：人、円)
　	月初日現在児童数	対象経費	基準額
(前年度一般生活費×A)

B　	交付額
振興総合補助金該当する施設＝B
振興総合補助金該当しない施設＝B×1／2	
	4月	5月	6月	7月	8月	9月	合計　A				
	10月	11月	12月	1月	2月	3月					
基本保育	3歳未満児	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　					
	3歳児	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　					
加算分	延長保育11時間を超えて保育している場合一律50,000円	　	
合計	　	　	
(2)
　	基本保育利用児童数(4月1日現在)	夜間保育利用児童数(4月実績)	休日保育利用児童数(4月実績)	利用児童数合計	事業費中の人件費額	事業費中の一般生活費額	
3歳未満児	　	　	　	　	　	　	
3歳児	　	　	　	　	　	　	
4歳以上児	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	
＊　対象経費には、飲食費(弁当代、懇親会費等)・慶弔費・交際費・負担金(上部団体への負担金や加入組織の会費等)・研修費(慰労的な研修費及び成果報告のない研修費)は含まない。
＊　補助金交付申請書に添付の場合及び状況報告で提出する場合は補助金所要額調書と、補助事業実績報告書に添付の場合は補助金精算額調書とする。
＊　状況報告で提出する場合は、(1)のみ記入。4～9月初日現在児童数(実績数値)を記入し、基準額・交付額は4～9月対象児童分にて算出すること。