様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日　
　塩竈市長　殿

申請者　　　　　〒　　　－　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
生年月日　　　年　　月　　日 
ＴＥＬ（　　　）　　　－　

塩竈市婚活支援補助金交付申請書兼実績報告書

塩竈市婚活支援補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請し、併せて実績を報告します。なお、下記の事項に誓約・同意します。

記

　１　補助年度　　　　　令和　　　　年度

　２　補助事業名        塩竈市婚活支援補助金交付事業

　３　補助金申請額　　　金　　　　　　　　　　　円

　４　みやぎ結婚支援センター入会（更新）年月日　　　　　年　　月　　日

　５　みやぎ結婚支援センター会員番号　　　　　　（　　　　　　　　　　）

　６　添付書類　　　　　本人確認書類の写し
　　　　　　　　　　　　入会登録料等を支払ったことを証する書類の写し

誓約事項
⑴ 塩竈市婚活支援補助金交付要綱第２条の規定に該当すること。
⑵ 塩竈市補助金の交付の手続等に関する規則（平成１７年規則第８号）第１９条第１項の規定に基づき、市長に補助金の返還を命じられた場合は、補助金の全部又は一部を返還すること。

同意事項
⑴ 塩竈市婚活支援補助金交付要綱第２条第２号から第５号までに規定する対象者であることについて、塩竈市が保有する公簿等により確認すること。
⑵ 本補助金交付事業の評価のため、登録の結果（成婚等）について、みやぎ結婚支援センターから塩竈市に情報提供が行われること。