様式第4号(第21条関係)
塩竈市民交流センター使用料還付申請書
年　　月　　日
　塩竈市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　	
　	職業又は団体名	　	
氏名　　　　　　　　　　
(団体にあっては代表者名)　　
電話　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け許可第　　　　　号にて許可のあった市民交流センターの使用は、次の理由により変更(取消)をしたので既に納入した使用料を還付されるよう申請します。	
　	還付理由	使用申請年月日	年　　　　月　　　　日	　	
		使用予定年月日	年　　　　月　　　　日		
		変更(取消)年月日	年　　　　月　　　　日		
		理由	　		
	使用料既納金額　①	円		
	還付対象額　②	円		
	還付金額　③	円		
	実使用料金額　①－③	円