様式第3号(第20条関係)

塩竈市民交流センター使用料減免申請書

年　　月　　日　

塩竈市教育委員会　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
責任者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　塩竈市民交流センターを使用するにあたり、下記の理由により使用料の減免を受けたいので申請します。

記

減免を申請する理由	　	
使用料	円　　　　　　　	
減免額(減免の割合)	円(　　　　　割)	
減免後の金額	円　　　　　　　	
　　　※　この申請書は、使用申込書と同時に提出してください。
　　　※　太線の枠内だけ記入してください。

館長	副館長	係長	係員	担当	上記のとおり減免してよろしいでしょうか。

(塩竈市民交流センターの組織及び管理に関する規則第20条第1項第　　号を摘要)