様式第5号
予定価格書	
市長	副市長	部長	課長	事務担当者職氏名印	起案	年　　　月　　　日	
　	　	　	　	　			
					決裁	年　　　月　　　日	
　次のとおり決定する。	
1　件名	　	
2　予定価格A	　(消費税及び地方消費税分を含む)
金　　　　　　　　　　円也
　参考(消費税及び地方消費税分を除く)
金　　　　　　　　　　円也	
3　設計金額B	　(消費税及び地方消費税分を含む)
金　　　　　　　　　　円也
　参考(消費税及び地方消費税分を除く)
金　　　　　　　　　　円也	
4　差額
A－B	　(消費税及び地方消費税分を含む)
金　　　　　　　　　　円也
　参考(消費税及び地方消費税分を除く)
金　　　　　　　　　　円也	
5	最低制限価格	　(消費税及び地方消費税分を含む)
金　　　　　　　　　　円也
　参考(消費税及び地方消費税分を除く)
金　　　　　　　　　　円也	
6　予定価格算出の基礎