様式第6号(第9条関係)
　　年　　月　　日

塩竈市立病院
事業管理者　　　　　　　殿

　
所　　　　　属　
職　　　　　名　
氏　　　　　名　　　　　　   　　印

　　資格等取得費助成金交付請求書

年　　月　　日付け第　　号で助成金の額の確定通知がありました標記の助成金について、塩竈市立病院事業企業職員の資格等取得費助成金交付要綱第9条の規定に基づき、次のとおり請求します。

助成金交付請求額　　　　　　　　　円

　助成金の振込先
金融機関名	支店名	口座番号	
銀　　行
信用金庫
信用組合
農　　協	

本店
支店	普　通
当　座		
フ リ ガ ナ		
口座名義