様式第4号（第7条関係）
年　  月　  日

塩竈市立病院
事業管理者　　　　　　　殿

申請者
所属　　　　　　　　　　　　  　
職名　　　　　　　　　　　　  　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

資格等取得試験の結果に関する報告書

年　　月　　日付け第　　号により助成金交付決定を受けた資格等取得試験の結果について、塩竈市立病院事業企業職員の資格等取得費助成金交付要綱第7条の規定により、下記のとおり報告します。

記

　１　資格等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　資格等の受験日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　

３　受験料・講習料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　助成金申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

５　試験等の結果　　　　　      　　　合　格　・　不合格　　　　　

６ 添付書類          
     （１）資格等の内容及び助対象経費が明らかになるもの
　　 （２）助成対象経費の支出を証する書類の写し
     （３）資格等の取得を証する書類の写し