様式第1号（第5条関係）
年　  月　  日

塩竈市立病院
事業管理者　　　　　　　殿

申請者
所属　　　　　　　　　　　　  　
職名　　　　　　　　　　　　  　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

資格等取得費助成金交付申請書

資格等取得費助成金の交付を受けたいので、塩竈市立病院事業企業職員の資格等取得費助成金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり申請します。

記

　１　資格等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　資格等の受験日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　

３　受験料・講習料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　助成金申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

５　所属長の確認　　　　　所属長氏名　　　　　　　　　　　　　　印