別記様式（第４条関係）

塩竈市火災被災者見舞金支給申請書

　　　年　　　月　　　日
塩竈市長　　殿

　下記のとおり、関係書類を添えて災害見舞金の支給を世帯員を代表して申請します。
　なお、支給に係る審査のため、塩竈市が必要な住民情報等を公簿等により確認をすることに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主以外の方が申請する場合はその理由：

１．被災された世帯の状況
	フリガナ		
（１）世帯主の方の氏名　　　　

塩竈市	
電話番号　　　　－　　　　　－　　　　　	
（２）被災された住宅の住所

２．世帯主の方の振込口座を記入して下さい。
なお、直接交付を希望する方は、その部分を○で囲んでください。
	フリガナ		
（やむを得ない場合
世帯の構成員の口座）

名　　称	支店名等	種　　別	口座番号	
　　　　　　　　銀行
　　　　　　信用金庫	　　　本店
　　　支店	普通・当座
その他								

ゆうちょ銀行	記号						番号										
　　　　　　　　　　　　　（左づめ）　　　　　　　　（左づめ）
直接交付を希望します。
添付書類
・	り災証明書（半焼以上の被害が分かるもの）　・ 本人確認書類
・	振込先金融機関口座確認書類（振込口座のコピー等）