別記様式（第６条関係）

見 積 徴 収 伺 書
　　　年　月　日

起案者　　　　部　　課　　(係)
 ㊞

　　業務執行上で必要となる見積徴収について，下記の業者に依頼してよろしいか伺います。

１．	工事（業務）名
２．	施行場所
３．	見積内容（品名、数量等）
・
・
・
４．全体工事費と全体工事費に占める割合
全体工事費：　　　百万円　　全体工事費に占める割合：概ね　　％
５．選定理由

６．依頼業者名
整理
番号	商社名・商号
（代表者名）	所在地	依頼状況	備　　考	
			本年度	昨年度		
	
(         )					
	
(         )					
	
(         )					
	
(         )					
	
(         )					
	
(         )					
	
(         )					
	
(         )					
	
(         )					
	
(         )					

部長	次長	課長	
			
上記業者に依頼することを決定する。

　年　月　日