様式第5号(第8条関係)
自立支援教育訓練給付金支給申請書
年　　月　　日　
塩竈市長　　　殿

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

自立支援教育訓練給付金の支給を受けたいので、下記により申請します。

①　氏名	（フリガナ）	生年月日	
　　年　　月　　日生（　　歳）	
	　			
	(個人番号)			
②　住所	（〒　　　－　　　　）塩竈市	電話番号（　　　　）
　　　　　―	
③　教育訓練施設名称	　	
④　教育訓練講座名称	　	
⑤　教育訓練期間	　　　　　　年　　月　　日(受講開始日)　～　　　　　年　　月　　日	
⑥　所要費用(確定)	　入学料　　　　　　　円　受講料　　　　　　　　円　合計額　　　　　　　　　円	
⑦　雇用保険法による教育訓練給付金の受給額	円	
⑧　支払を希望する金融機関	金融機関名	銀行
信用金庫	口座種別	普通・当座・その他	
	支店名	支店	口座番号	　	
	口座名義人(カタカナ)	
	　□　公金受取口座を利用します。	
⑨　申請者と生計を一にする子の氏名等

（注2参照）	(フリガナ)	生年月日	
年　　　月　　　日
（　　　）歳	
	　			
	(個人番号)			
	住所(別居の場合)	
	申請者の地方税法上の扶養親族に該当	する・しない	
(備考）	
(注意)
　1　　支給申請期間は、受講終了日（専門実践教育訓練給付金の支給を受けることができる受給資格者については、専門実践教育訓練給付金の支給額が確定した日）から起算して30日以内です。
　2　　公的給付の支給等の迅速かつ確実な実施のための預貯金口座の登録等に関する法律（令和3年法律第38号）第３条第１項、第４条第１項及び第５条第２項の規定による登録に係る口座として、公金受取口座を利用する場合は、「公金受取口座を利用します。」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、「⑧希望する支払金融機関」欄に記載する必要はありません。
　3　　「⑨申請者と生計を一にする子の氏名等」欄は、次の要件に該当し、かつ、生計を一にする子がいる場合に記載してください。
　(1)　　現に扶養する20歳未満の児童との関係が、母又は父ではない。
　(2)　　婚姻（※）によらないで母又は父となり、現に婚姻（※）をしていない。（（※）民法（明治29年法律第89号）上の婚姻をいう。）	

処理欄（子育て支援課にて記入）
児童扶養手当受給の証明	申請者は、児童扶養手当を受給していることを証明する。
（担当者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　印　	
戸籍謄本	□　有　・　□　無	（特記事項）	
児童扶養手当証書	□　有　・　□　無	（特記事項）	
所得の額並びに扶養親族等の有無及び数並びに所得税法に規定する70歳以上の同一生計配偶者、老人扶養親族及び特定扶養親族の有無及び数についての証明書	□　有　・　□　無	（特記事項）	
受講対象講座指定通知書	□　有　・　□　無	（特記事項）	
教育訓練修了証明書の写し	□　有　・　□　無	（特記事項）	
領収書	□　有　・　□　無	（特記事項）	
教育訓練給付金支給・不支給通知書	□　有　・　□　無	（特記事項）	
母子及び父子並びに寡婦福祉法
施行規則第６条の９及び第６条の１７の７に基づく調査	□　適　・　□　否	前年（１月から７月までに当該自立支援教育訓練給付金の支給をする場合にあっては前々年とする。以下同じ。）の所得が、その者の扶養親族及びその者の扶養親族でない児童でその者が前年の１２月３１日において生計を維持した者の有無及び数に応じて、児童扶養手当法施行令第２条の４第２項の表の中欄に定める額未満であるものが、雇用の安定及び就職の促進を図るために必要な職業に関する教育訓練を受け、当該教育訓練を修了した場合に、当該受給資格者に対し支給するものとする。	
		上記の所得額（範囲及びその額の計算方法については、児童扶養手当法施行令第３条第１項並びに第４条第１項及び第２項の規定の例による）	円	
振込先口座の確認（確実に振り込むため、銀行通帳等で確認（写を添付）すること。）	□　済	
(備考）	(受理印)