別記様式（第12条関係）
再就職者による依頼等の承認申請書
平成　　年　　月　　日
（任命権者）　殿

　地方公務員法（昭和25年法律第261号）第38条の2第6項第6号の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。
　この申請書の記載事項は、事実に相違ありません。

1　申請者
（ふりがな）（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
氏 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	生年月日（年齢）
　　　年　　　月　　　日生（　　　歳）	
勤務先（営利企業等）の名称
　	勤務先における地位（役職等）	
連絡先　　　TEL（　　　　　－　　　　　－　　　　　）　　　　　　　FAX（　　　　　－　　　　　－　　　　　）	
勤務先（営利企業等）の業務内容	

2　離職時及び離職前の状況
離　職　日　　　　　　　　年　　　月　　　日	離職時の職	
離職前５年間（※）の在職状況等	所属・職	在職期間	職務内容	
		自　　　　　　年　　　月　　　日
至　　　　　　年　　　月　　　日		
		自　　　　　　年　　　月　　　日
至　　　　　　年　　　月　　　日		
		自　　　　　　年　　　月　　　日
至　　　　　　年　　　月　　　日		
※申請者が地方公務員法第38条の2第4項に規定する職に就いていた場合にあっては、当該職に就いていた期間まで遡って記載すること。

3　要求又は依頼する事項と勤務先（営利企業等）との契約等の関係
在職していた執行機関の組織等において自らが締結を決定した勤務先（営利企業等）又はその子法人との契約に関する要求又は依頼
□	該当する　　　　　　□　　該当しない	
在職していた執行機関の組織等において自らが決定した勤務先（営利企業等）又はその子法人に対する処分に関する要求又は依頼
□	該当する　　　　　　□　　該当しない	

4　要求又は依頼の対象となる役職員
氏　名（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
所属	職	
職務内容

5　要求又は依頼の対象となる契約等事務の内容
□　電気、ガス又は水道水の供給その他これらに類する継続的給付として定めるものを受ける契約に関する職務に関するもの	
□　その他役職員の裁量の余地が少ない職務に関するもの	
	職務の内容及び職務に係る役職員の裁量の程度
	
□　上記の2項目のいずれにも該当しない	

6　要求又は依頼の具体的な内容

7　その他参考事項

任命権者記入欄	
受理番号	
処理結果区分
□　承認
□　不承認
□　却下　（承認を必要としない）	
承認又は不承認の理由
	
承認番号	処理年月日
　　　　　　　　年　　　月　　　日