様式第３号（第７条関係）

年　　月　　日　
　塩竈市長　殿

申請者　　　　　〒　　　－　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
ＴＥＬ（　　　）　　　－　

塩竈市婚活支援補助金請求書

　塩竈市婚活支援補助金の支払いを受けたいので下記の通り請求します。

記

１． 請求金額      金             　　　　　　　　              円

２． 振込先      

補助金振込先	金融機関名	銀行　　　　　　　本店
信用金庫　　　　　　　支店
組合　　　　　　　出張所	
	口座種別	普通預金・当座預金	
	口座番号		　	　	　	　	　	　	
口座名義	フリガナ		
	口座名義人