様式第41号(第38条関係)
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

塩竈市長　　　　　　　印

介護保険給付額減額通知書

被保険者氏名	　	
被保険者番号	　	

　　　年　　月　　日にあなたは、(要介護(更新)認定・要支援(更新)認定・要介護状態区分の変更)申請をしましたが、あなたの介護保険料は別紙のとおり未納となっており、すでに消滅時効に係っているため、遡って収めていただくことができません。
　保険料未納の方に対し、通常の保険給付を行うことは、被保険者間の公平を損なうことから、介護保険法第69条第1項の規定により、下記期間につき保険給付額の減額及び高額介護サービス費及び高額介護予防サービス費並びに特定入所者介護サービス費、特例特定入所者介護サービス費、特定入所者介護予防サービス費及び特例特定入所者介護予防サービス費の支給を行わないことに決定しましたので通知します。
　なお、災害及びその他の特別の事情等が発生した場合には、給付額減額等の措置の対象外となりますので、速やかに塩竈市高齢福祉課(介護保険係)届け出てください。

給付額減額の措置を行う期間　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
給付金減額措置の算定根拠　　　別紙参照	

問い合わせ先

不服の申立
　　この通知に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、宮城県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　また、この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6箇月以内に塩竈市を被告として提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の1から3までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　　1　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。
　　2　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　3　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

　　　　年　　月　　日

介護保険給付額減額通知書別紙

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

給付金減額措置の算定根拠
給付額減額期間＝保険料徴収権消滅期間××
徴収権消滅期間：(未納・時効消滅額／年賦課額)＋(未納・時効消滅減額／年賦課額)＋・＝　年
納付済期間：(納付額額／年賦課額)＋(納付額額／年賦課額)＋・・・・・・・・・・・・＝　年

年度	未納・時効消滅額	納付済額	年賦課額