様式第40号(第37条関係)
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
塩竈市長　　　　　　　印

介護保険要介護認定等申請受理通知書　(2号被保険者用)

　下記の者に係る要介護(更新)認定・要支援(更新)認定の申請を受理したので通知いたします。
　なお下記の者について、介護保険法第68条第1項に規定する滞納保険料等がある場合には、指定期日までに塩竈市高齢福祉課(介護保険係)までお知らせください。

　　指定期日　：　　　　年　　月　　日

要介護(更新)認定等の申請を行った者
要介護認定等申請者	氏名	　	
	性別	　	
	生年月日	年　　　月　　　日	
	住所	〒	
	介護被保険者番号	　	
	申請の種類	　	
	申請年月日	年　　　月　　　日	

加入している医療保険の状況
保険者の名称	　	
保険者番号	　	
被保険者証記号番号	　	
問い合わせ先