様式第36号(第34条関係)
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

塩竈市長　　　　　　　　印

介護保険給付の支払一時差止通知書

被保険者氏名	　	
被保険者番号	　	

　　　年　　月　　日にあなたは、保険給付の償還払いの申請をしましたが、あなたの介護保険料は別紙のとおり滞納となっています。
　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し、保険給付の支払の一時差止の措置が定められています。
　したがって、下記の期日までに保険料が納付されない場合には、介護保険法第67条第1項・第2項の規定に基づき、保険給付の支払の一時差止を行うことに決定いたしましたので、通知します。
　「保険給付の支払の一時差止」とは、保険給付の償還払いの申請があったとき、償還払いの対象となる金額の全部又は一部について支払の一時差止めを行うものです。
期日　　　　年　　月
　なお、今回給付の支払の一時差止の対象となる介護サービス及び金額、保険料滞納の状況は別紙の通りです。

問い合わせ先

不服の申立
　この通知に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、宮城県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　また、この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6箇月以内に塩竈市を被告として提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の1から3までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　1　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。
　2　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　3　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

　　　　　　　　　　様

年　　月　　日

介護保険給付の支払一時差止通知書(別紙1)
(支払の一時差止の対象となる介護サービス及び金額)

　今回給付の支払の一時差止の対象となる介護サービス及び金額は次のとおりです。

差止の対象となる介護サービス	　	
差止の対象となる給付額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	

　　　　　　　　　　様
年　　月　　日

介護保険給付の支払一時差止通知書(別紙2)
(支払の一時差止の対象となる保険料滞納の状況)

　今回給付の支払の一時差止の対象となる保険料滞納の状況は次のとおりです。

【保険料滞納の状況】
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	

　※　上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、すみやかに申し出てください。

　　なおこの通知により、保険給付の支払いの一時差止が行われた場合でも、災害その他特別な事情があると認められる場合にはこの措置を中止することになりますので、該当すると思われる方はすみやかに被保険者証を添えて、塩竈市高齢福祉課(介護保険係)に申し出てください。