様式第34号(第33条関係)

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

塩竈市長　　　　　　　　印

介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)通知書

被保険者氏名	　	
被保険者番号	　	

　　　年　　月　　日付で、「介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書」において既に通知していますが、未だ別紙の介護保険料が滞納となっていますので、介護保険法第66条第1項・第2項の規定に基づき、　年　月　日以降にあなたが利用する介護サービスについて保険給付の支払方法を変更し、保険給付を償還払いとすることに決定しましたので通知します。
　また、滞納保険料額が著しく減少した場合、災害その他特別な事情等があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当すると思われる場合は、被保険者証を添えて、すみやかに申し出てください。
　また、滞納保険料額が著しく減少した場合、災害その他特別な事情等があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は、被保険者証を添えて、すみやかに塩竈市高齢福祉課(介護保険係)に申し出てください。
　問い合わせ先

不服の申立
　　この通知に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、宮城県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　　また、この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6箇月以内に塩竈市を被告として提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の1から3までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　　1　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。
　　2　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　3　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

年　　月　　日
介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)通知書別紙

　　　　　　　　　　　　　　　　様

【保険料滞納の状況】
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	

　※　上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、すみやかに申し出てください。