様式第33号(第33条関係)

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

塩竈市長　　　　　　　　印

介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書

被保険者氏名	　	
被保険者番号	　	

　　　年　月　日にあなたは要介護(更新)認定・要支援(更新)申請をしましたが、あなたの介護保険料は別紙のとおり滞納となっています。
　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し、給付の支払方法を変更する措置が定められています。
　したがって、今後も保険料滞納の状態が続いた場合に、介護保険法第66条第1項・第2項の規定に基づく保険給付の償還払い化の措置(支払方法変更)をとることになりますので予告します。
　「保険給付の償還払い(支払方法変更)」とは介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者にいったん費用の全額を支払い、後日、領収証を添付して保険者負担分を保険者に対して請求する制度です。
　なお、特別な事情により一括納付が困難な場合などは、塩竈市高齢福祉課(介護保険係)に相談してください。

問い合わせ先

弁明の機会を付与する通知
　この通知内容について異議がある場合には、弁明をすることができますので、下記の提出期限までに別紙弁明書を提出して下さい。

弁明書提出先
住所
電話番号