様式第10号(第11条関係)
年　　月　　日
　　　　　　　　　様
塩竈市長　　　　　　　　印
介護保険要介護状態区分変更通知書
　あなたの要介護状態区分を下記のとおり変更します。
被保険者番号	　	被保険者氏名	　	

認定結果
いままでの要介護状態区分　　　　　　　　これからの要介護状態区分	

変更年月日	　	

理由	　	

認定審査会の意見・サービスの種類の指定	

認定の有効期間	　	
・被保険者証を塩竈市高齢福祉課(介護保険係)に提出してください。
　提出期限：　　　年　　月　　日
　ただし、既に被保険者証を提出している方は、不要です。
問い合わせ先

不服の申立
　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、宮城県介護保険審査会に対して審査請求をすることが可能です。
また、この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6箇月以内に塩竈市を被告として提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の1から3までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
1　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。
2　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
3　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。