様式第5号(第7条関係)
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

塩竈市長　　　　　　　　印

介護保険診断命令書

　　　　　年　　月　　日にあなたが行った申請について、介護保険法の規定に基づき要介護認定・要支援認定等を行うにあたって、医師の意見を求める必要があるので、下記のとおり受診してください。

被保険者番号	　	被保険者氏名	　	

　	診断を行う医療機関	
名称	　	
担当医師名	　	
所在地	　	
電話番号	　	

※診断を受ける日時あるいは期間	　	
※診断を受ける場所	　	

　　1　診断を受けるときは、この書類を医療機関に提示してください。
　　2　指定した日時に診断を受けることが出来ない場合は、診断を受ける医療機関及び塩塩竈市高齢福祉課(介護保険係)の両方に必ず連絡してください。
　　3　この診断を受けないときは、介護保険法第27条第13項等の規定により、あなたの要介護認定・要支援認定等の申請が却下されることがあります。

　　問い合わせ先