様式第1号(第3条関係)
介護保険資格(取得・異動・喪失)届
　　塩竈市長　殿
　 　以下の通り届け出ます。	届出日	年　　　月　　　日	　	　※ 太線の中を記入してください。	
	異動日	年　　　月　　　日			
【窓口に来た方】			
氏名	電話 　　( 　 　) 　　　	本人との関係	本人・家族・その他(　　　　　　　　　　　)			
住所	　	　		
		　	受理	　	　		
【届出の理由】(○をつけてください。)					
取得	1. 転入　2. 市内介護施設退所(他市町村住所地特例終了)　3. 適用除外施設退所	　					
異動	1. 氏名変更　2. 住所変更　3. 世帯変更　4. 介護保険施設入所(住所地特例開始)		住基確認	　			
喪失	1. 転出　2. 死亡　3. 市外介護保険施設退所(住所地特例終了)　4. 適用除外施設入所		保険料確認	　	　	

　	※住民異動届(市民課で発行)添付の場合 記入不要	　	新住所	　	世帯主	　	□　介護保険施設
□　適用除外施設	施設名	　	
			旧住所	　	世帯主	　	□　介護保険施設
□　適用除外施設	施設名	　	
		【異動する方】	
		　	フリガナ
氏名	生年月日	性別	世帯主との関係	被保険者番号
(65歳以上のみ)	要介護認定申請の有無	受給者証
資格者証	被保険者証	備考	
							個人番号					
			　	　	・　・	男・女	　	　	有・無	受給者証(□発行□受理)
資格者証(□発行□受理)	□回収　　□紛失
□未交付　□訂正	□住民異動届	
			　	　									
			　	　	・　・	男・女	　	　	有・無	受給者証(□発行□受理)
資格者証(□発行□受理)	□回収　　□紛失
□未交付　□訂正	□住民異動届	
			　	　									
			　	　	・　・	男・女	　	　	有・無	受給者証(□発行□受理)
資格者証(□発行□受理)	□回収　　□紛失
□未交付　□訂正	□住民異動届	
			　	　									
			　	　	・　・	男・女	　	　	有・無	受給者証(□発行□受理)
資格者証(□発行□受理)	□回収　　□紛失
□未交付　□訂正	□住民異動届