様式第2号(第5条関係)
年　　月　　日
　　　　　　　　様

塩竈市長　　　　　　　　印

訪問介護利用者負担額減額決定通知書
(法施行時の訪問介護利用者等の利用者負担軽減措置)

　先に申請のありました、訪問介護利用者負担額減額については、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	

決定年月日	年　　月　　日	　	
決定事項	
１　承認する	適用年月日　　　　　年　　月　　日　　(承認内容)
有効期限　　　　　年　　月　　日	
	公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	公費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	
２　承認しない	理由	
　問い合わせ先
　　塩竈市高齢福祉課(介護保険係)
　　住所　985―0052　宮城県塩竈市本町1―1(壱番館2階)
　　電話番号　022―364―1204

　不服の申立
　　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、宮城県介護保険審査会に対して審査請求をすることが可能です。
　　また、この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6箇月以内に塩竈市を被告として定期することができます。
　　なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の1から3までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　　1　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。
　　2　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　3　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

　　住所　980―8570　宮城県仙台市青葉区本町3丁目8―1
　　電話番号　022―211―2554