様式第6号の2(第20条の2関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(表)
介護時間申請書	
　	所属	補職名	氏名印	
	　	　	　	
　職員の勤務時間、休暇等に関する規則(平成7年規則第12号)第20条の2の規定に基づき介護時間申請書を提出します。	
※
要介護者に関する事項	氏名	　	続柄		同・別居	□同居　□別居	
	介護が必要となった時期		連続する3年の期間	 　年 　月 　日から 　年 　月 　日まで	
※
要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
※請求の期間	※
請求年月日	※
本人印	承認の可否	決裁	合議	
年月日	時間	日・時間数				所属長印	総務人事課長印	人財育成係長印	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　 )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　 )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　 )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　 )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　 )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　 )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　 )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　 )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　 )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　 )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
（※印の欄は職員が記入又は押印する。）	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(裏)
※請求の期間	※
請求年月日	※
本人印	承認の可否	決裁	合議	
年月日	時間	日・時間数				所属長印	総務人事課長印	人財育成係長印	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
（※印の欄は、職員が記入又は押印する。）