様式第6号(第20条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(表)
介護休暇申請書	
　	所属	補職名	氏名印	
	　	　	　	
　職員の勤務時間、休暇等に関する規則(平成7年規則第12号)第20条第1項の規定に基づき介護休暇申請書を提出します。	
要介護者に関する事項	氏名	　	続柄		
	同・別居	□同居　　　□別居	介護が必要となった時期	年　　　月　　　日	
要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
	
指定期間の申出・指定	
第1回	第2回	第3回	
申出の期間	申出日	本人印	申出の期間	申出日	本人印	申出の期間	申出日	本人印	
年　 月　 日から
年　 月　 日まで			年　 月　 日から
年　 月　 日まで			年　 月　 日から
年　 月　 日まで			
指定の期間	指定日	所属長印	指定の期間	指定日	所属長印	指定の期間	指定日	所属長印	
月　　日			月　　日			月　　日			
備考	備考	備考	
総務人事課長印	人財育成係長印	係員印	総務人事課長印	人財育成係長印	係員印	総務人事課長印	人財育成係長印	係員印	

指定期間の延長・短縮	
第1回	第2回	第3回	
延長・短縮後の末日	申出日	本人印	延長・短縮後の末日	申出日	本人印	延長・短縮後の末日	申出日	本人印	
（　 年　月　日から）
年　 月　 日まで			（　 年　月　日から）
年　 月　 日まで			（　 年　月　日から）
年　 月　 日まで			
延長・短縮後の指定期間	指定日	所属長印	延長・短縮後の指定期間	指定日	所属長印	延長・短縮後の指定期間	指定日	所属長印	
月　　日			月　　日			月　　日			
備考	備考	備考	
総務人事課長印	人財育成係長印	係員印	総務人事課長印	人財育成係長印	係員印	総務人事課長印	人財育成係長印	係員印	
									
1．太枠の欄は職員が記入又は押印し、それ以外は所属長が記入してください。
2．所属長が記入する欄のうち、指定の期間については、申出の期間のうち承認できない期間を除いた月数・日数を記入してください。
なお、承認できない期間がある場合は、備考欄に記入してください（指定期間の延長・短縮の場合も同様とする）。	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(裏)
介護休暇の請求・承認	
※請求の期間	※
請求年月日	※
本人印	承認の可否	決裁	合議	
年月日	時間	日・時間数				所属長印	総務人事課長印	人財育成係長印	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　 )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　 )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　 )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　 )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　 )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　 )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　 )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　 )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　 )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　 )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　 )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　 )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　 )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　 )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　 )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　　　　	□承認
□不承認	　　　　	　　　　	　　　　	
（※印の欄は、職員が記入又は押印する。）