様式第3号(第19条関係)
　	決裁年月日	決裁欄	副市長	部長	次長	課長	　	　	　	
	　　年　月　日		　	　	　	　	　	　	　	
〔合議〕　総務部長　　総務人事課長　　人財育成係長

特別休暇申請書	
　	所属	補職名	氏名印	　	
	　	　	　		
　	
　下記事由により、職員の勤務時間、休暇等に関する規則(平成7年規則第12号)第19条第1項の規定に基づき特別休暇申請書を提出します。	
期間	自　　　年　　　月　　　日	
	至　　　年　　　月　　　日	
事由	　	

年　　月　　日

　塩竈市長　　　　殿	
処理欄	　	
　備考　第14条第1項第4号の特別休暇を請求する場合は、ボランティア活動計画書(様式第3号の2)を添付すること。