様式第2号(第19条関係)
　	決裁年月日	決裁欄	副市長	部長	次長	課長	　	　	　	
	　　年　月　日		　	　	　	　	　	　	　	
〔合議〕　総務部長　　総務人事課長　　人財育成係長

病気休暇申請書	
　	所属	補職名	氏名印	　	
	　	　	　		
　	
　下記傷病のため、療養を必要としますので、職員の勤務時間、休暇等に関する規則(平成7年規則第12号)第19条第1項の規定に基づき病気休暇申請書を提出します。	
療養期間	自　　　年　　　月　　　日	
	至　　　年　　　月　　　日	
傷病名	　	

年　　月　　日

　塩竈市長　　　　殿	
処理欄