様式第1号(第6条関係)

補助金交付申請書 兼 請 求 書

年　　月　　日　　
　塩竈市長　殿

学校名　　　　　　　　　　　　　
学校長名　　　　　　　　　　印　

　塩竈市小中学校修学旅行等の中止又は延期等に係る経費の補助に関する要綱第６条の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　学校行事名

２　実施計画年月日

３　実施年月日

４　申請理由

５　補助金申請額及び請求額　　　　　　　　　　　　　円
　　(経費の内訳)

６　振込先
口座
情報	金融機関名		銀行・
金庫・組合・農協・漁協		本店・支店・出張所・
本所・支所	
	預金種類	□普通　　□当座　	
	口座番号									
	フリガナ		
	口座名義人