様式第52号(第46条関係)
介護保険料に関する申告書

　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	個人番号													
住所	　	
フリガナ	　	生年月日	
氏名		年　　月　　日	
(職業)	(世帯主名)	(続柄)	(電話)
(　　　　)	

世帯全員氏名	続柄	生年月日	　　　年度市民税	　　　　年度合計所得金額(円)	
　	　	・　　・	課税
非課税	　	
　	　	・　　・	課税
非課税	　	
　	　	・　　・	課税
非課税	　	
　	　	・　　・	課税
非課税	　	
　	　	・　　・	課税
非課税	　	
　	　	・　　・	課税
非課税	　	
　	　	・　　・	課税
非課税	　	
　	　	・　　・	課税
非課税	　	
□　市・県民税課税・非課税証明書(原本)又は市・県民税特別徴収決定通知書及び市・県民税納入通知書兼領収証書の写しを添付してください。