様式第38号(第36条関係)
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
塩竈市長　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　介護保険給付の支払一時差止等予告通知書　　　　(2号被保険者用)
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	
　　　　年　　月　　日にあなたは要介護(更新)認定・要支援(更新)申請をしましたが、あなたの医療保険料等は下記とおり滞納となっています。
　医療保険料等が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し、給付の支払方法を変更する措置が定められています。
　したがって、今後も医療保険料等の滞納の状態が続いた場合に、介護保険法第68条第1項・第2項に基づき保険給付の償還払い化の措置(支払方法変更)及び保険給付の一時差止の措置をとることになりますので予告します。
　「保険給付の償還払い(支払方法変更)」とは介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者にいったん費用の全額を支払い、後日、領収証を添付して保険者負担分を保険者に対して請求する制度です。
　「保険給付の支払の一時差止」とは、償還払い化された保険給付について、償還払いの申請があった場合、医療保険料等の滞納の状況に応じて、償還払いの対象となる金額の全部又は一部について、支払の一時差止めを行うものです。

【医療保険料等の滞納状況】　医療保険の加入期間：　年　月　日　から　年　月　日まで
年度医療保険料等	年度医療保険料等	年度医療保険料等	
期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
　※　上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合にはご了承願います。
　弁明の機会を付与する通知
　　この通知内容について異議がある場合には、弁明をすることができますので、下記の提出期限までに別紙弁明書を提出してください。
　弁明書提出先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　住所
　弁明書提出期限　　　　年　　月　　日
問い合わせ先

(別紙)
弁明書
年　　月　　日　　
　私あてに送付された「介護保険給付の支払一時差止等予告通知書」につきましては、下記の理由により弁明いたします。
予告通知を受けた要介護被保険者等	住所	　	
	氏名	　　	
上記の代理人
(代理人選任届が必要です)	住所	　	
	氏名	　　	
弁明の件名	介護保険給付の支払一時差止等の決定について	
弁明の要旨	介護保険給付の支払一時差止等予告通知を受けたが、下記理由に該当するため、支払方法変更(償還払い化)及び介護保険給付の支払一時差止の決定をしないよう求める。	
理由・該当する項目に○をつけてください	①　要介護被保険者等又はその属する世帯の生計の主として維持する者が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けたこと。
②　要介護被保険者等の属する世帯の生計の主として維持する者が死亡したこと、又はその者が心身に重大な障害を受けた、若しくは長期間入院したことにより、その者の収入が著しく減少したこと。
③　要介護被保険者等の属する世帯の生計の主として維持する者の収入が、事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等により著しく減少した。
④　要介護被保険者等の属する世帯の生計の主として維持する者の収入が、干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由により著しく減少したこと。
⑤　被保険者が生活保護法の被保護者であること(当該者が支払方法変更の記載の原因となるべき滞納に係る保険料の納期限において生活保護法の規定による生活扶助を受けていなかった場合に限る。)
⑥　要介護保険者が、介護保険法第66条第1項に規定する原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費の支給又は介護保険法施行規則第98条に規定する医療に関する給付を受けることとなったこと。	
	　	　介護保険法施行規則第98条に規定する医療に関する給付
①　予防接種法第12条第1項第1号又は第2項第1号の医療費の支給
②　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第37条の2第1項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
③　独立行政法人医薬品医療機器総合機構法第16条第1項第1号又は第20条第1項第1号の医療費の支給
④　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第58条第1項の自立支援医療費、同法第70条第1項の療養介護医療費又は同法第71条第1項の基準該当療養介護医療費の支給
⑤　石綿による健康被害の救済に関する法律第4条第1項の規定による医療費の支給
⑥　新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済等に関する特別措置法第4条第1号の医療費の支給
⑦　沖縄の復帰に伴う厚生省関係法令の適用の特別措置等に関する政令第3条又は第4条の医療費の支給
⑧　健康保険法施行令第41条第9項、防衛省の職員の給与等に関する法律施行令第17条の6第5項、船員保険法施行令第8条第9項、国民健康保険法施行令第29条の2第8項、国家公務員共済組合法施行令第11条の3の4第9項(私立学校教職員共済法施行令第6条において準用する場合を含む。)又は地方公務員等共済組合法施行令第23条の3の3第9項の規定による高額療養費の支給
⑨　高齢者の医療の確保に関する法律施行令第14条第6項の規定に基づき厚生労働大臣が定める疾病に係る高齢者の医療の確保に関する法律第64条第1項各号に掲げる給付であって、同令第14条第6項の規定に基づき後期高齢者医療広域連合の認定を受けている者に係るもの
⑩　(①から⑨)に掲げる給付に準ずるものとして厚生労働大臣が定める給付	　	
	　	
その他