様式第32号(第32条関係)

第三者行為による被害届
被害者	被保険者名
(被害者名)　　年　　月　　日生	世帯主との続柄	　	介護保険被保険者番号	　	
加害者	住所	氏名
年　　月　　日生	職業
　TEL	
加害者の使用者	住所	氏名
年　　月　　日生	職業
　TEL	
傷病の日時	　	
傷病の場所	　	
傷病の原因と傷病時の状況	　	
要介護状態	　	治癒までの見込み	介護サービス費総額　　　　円	
自動車事故の場合の加害車両	自賠責保険契約会社名	証明番号	
	契約者住所	契約者名	
	所有者住所	所有者名	
	登録番号又は車両番号	　	車台番号	
	任意保険契約会社名	証券番号	
損害賠償に関する交渉の過程	　	
　介護保険法第　　条の　　の規定により上記のとおり届けます。
　　　　　　　年　　月　　日
世帯主　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　塩竈市長　殿	
　注　1　傷病の原因及び傷病時の状況はできるだけ詳しく記入して下さい。
　　　2　損害賠償に関する交渉経過は、詳細に記入して下さい。示談が成立したときは示談書の写しを提出して下さい。
　　　　例　○○月○○日見舞品○○○○受け取った、○○月○○日○○○○円を受け取ったなど。介護サービス費をどちらでどのように負担するか、
　　　3　自動車の轢き逃げ等で加害者が不明の場合は、その旨を記載して下さい。
　　　4　後日調査の必要上、関係者の連絡先電話番号等はできるだけ記入して下さい。