様式第28号の2（第28条の2関係）
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
申請対象年度	年度　	申請区分	1.新規	2.変更	3.取下げ	（保険者等記入欄）	支給申請書整理番号		
	
フリガナ		生年月日	年　　　月　　　日　生	性別		個人番号		
氏名								
						試算期間の始期及び終期		
国民健康保険資格情報	
保険者番号	被保険者証記号	被保険者証番号	続柄	保険者名称	加入期間	
			1.世帯主
2.擬制世帯員
3.世帯員		年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
後期高齢者医療資格情報	
保険者番号	被保険者番号	広域連合名称	加入期間	
			年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
介護保険資格情報	
保険者番号	被保険者番号	保険者名称	加入期間	
			年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
支給方法	口座管理番号	振込口座記入欄	銀行
信用金庫
信用組合	金融機関コード	本店
支店
出張所	店舗コード	種目	口座番号	フリガナ		振込先口座管理番号	
1.窓口払い
2.口座振込												1.普通預金
2.当座預金
9.その他								口座名義人			
	1																						
保険者加入歴		保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	備考欄		
	1		年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで				
	2		年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで				
	3		年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで				

塩竈市長　殿

　①　上記対象者について、高額介護合算療養費（高額医療合算介護（予防）サービス費）の支給を申請します。
　②　上記対象者について、自己負担額証明書の交付を申請します。
　※自己負担額証明書の交付申請を行う場合、①・②のいずれも丸で囲んで下さい。
　　高額介護合算療養費（高額医療合算介護（予防）サービス費）の支給申請を行う場合、①のみを丸で囲んで下さい。

	　　　　年　　月　　日
郵便番号　　　　　　　　　住所
申請代表者
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	

		枚中		枚目