様式第26号(第28条関係)

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書

　　　　　　年　　　　月

フリガナ		保険者番号		
被保険者氏名		被保険者番号											
生年月日	年　　 月　　 日 	性別		個人番号													
住所	　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　　）　　　　	
該当月分の支払額合計	　　　　　　　　　　　円	
　	氏名	生年月日	性別	介護保険の被保険者の場合被保険者番号	
世帯構成	世帯主	　	年　  月　  日	　	　										
	世帯員	　	　 年　  月　  日	　	　										
		　	　 年　  月　  日	　	　										
		　	　 年　  月　  日	　	　										

塩竈市長　殿

　上記のとおり関係書類を添えて高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。

　　　　　年　　月　　日

　　　　住所
申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　　）
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人との関係（　　　　　　　　　　）	
注意 ・給付制限を受けている方については、高額介護(介護予防)サービス費の支給ができない場合があります。
・今回の支給以降、高額介護(介護予防)サービス費が支給される場合、申請手続きは不要になります。
また、支給金額は、今回申請した指定口座に振り込まれます。

高額介護(介護予防)サービス費を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行
　　　　　　　　信用金庫
　　　　　　　　信用組合	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	1　普通預金
2　当座預金
3　その他		
	　	　			
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	

市(町村)記入欄
区分	世帯集約番号	領収書確認欄	給付制限状況	備考	
1　単独
2　合算	　	　	有・無
給付割合