様式第19号の2(第25条関係)
介護保険住宅改修費支給申請書(受領委任払用)
フリガナ	　	被保険者番号												
被保険者氏名														
		個人番号													
生年月日	年　　　月　　　日	性別	男・女	
住所	電話番号　　　　(　　　)　　　　　　　　　	
住宅	　①本人所有　　　②家族所有　　　③貸家　　　④アパート　　　⑤貸間等
③～⑤の場合所有者名(　　　　　　　　　　　　　　)	
改修の内容	　①手すりの取り付け　②段差解消　③床や通路面の材質変更　④扉の取り替え
　⑤便器の取り替え	
	(具体的内容)

(工事明細がある場合は記入不要)	施工業者名	　	
		着工日	年　　月　　日　	
		完成日	年　　月　　日　	
改修費用	円　	領収証の額	円　	
　塩竈市長　殿
　上記のとおり関係書類を添えて(居宅介護・介護予防)住宅改修費の支給を申請します。
　また、この申請に係る(居宅介護・介護予防)住宅改修費の受領について下欄の事業者に委任します。
年　　月　　日　
　申請者氏名　　　　　　　　　　
　(委任者)

　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電話　　　　　(　　　)	
事業者(受任者)	所在地	〒	電話番号	　	
	名称	(代表者　　　　　　　　　　)　　	
振込先口座	金融機関の場合	
	銀行・金庫　
漁協・農協　	本店　
支店　	種別	普通・当座	
			口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
	ゆうちょ銀行の場合	
	ゆうちょ銀行	店　	種別	普通・当座	
			口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
		ゆうちょ銀行の店名や口座番号が不明の場合	
		通帳番号	通帳番号(右詰めでご記入ください)	
		　	　	　	　	　	の	　	　	　	　	　	　	　	　	
	(フリガナ)	　	　	
	口座名義人	　	　	　	　	
※口座の名義は通帳どおりに正確に記入してください。間違いがあると支給が遅れる場合があります。			

　添付する書類　　□　領収証
　　　　　　　　　□　「住宅改修が必要な理由書」(介護支援専門員等が作成する)
　　　　　　　　　□　完成前、完成後の状態が確認できる書類等(写真)
　　　　　　　　　□　住宅所有者の承諾書(本人又は家族所有でない場合)