様式第16号(第24条関係)
介護保険福祉用具購入費支給申請書
フリガナ	　	被保険者番号												
被保険者氏名														
		個人番号													
生年月日	年　　　月　　　日	性別	男・女	
住所	電話番号　　　　(　　　)　　　　　　　　　	
商品名(福祉用具の種目)	購入先	購入額	購入年月日	
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	　	円	年　　月　　日	
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	　	円	年　　月　　日	
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	　	円	年　　月　　日	
購入額合計	円(領収証の額)	
福祉用具が必要な理由	居宅サービス計画書の添付があれば不要です。	
　塩竈市長　殿
　上記のとおり関係書類を添えて(居宅介護・介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。
年　　月　　日
　申請者氏名　　　　　　　　　　

　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電話　　　　　　　(　　　)	
　添付する書類　　□　領収証　　　　　　　　□　購入する福祉用具のパンフレット等

振込先口座	金融機関の場合	
	銀行・金庫　
漁協・農協　	本店　
支店　	種別	普通・当座	
			口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
	ゆうちょ銀行の場合	
	ゆうちょ銀行	店　	種別	普通・当座	
			口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
		ゆうちょ銀行の店名や口座番号が不明の場合	
		通帳番号	通帳番号(右詰めでご記入ください)	
		　	　	　	　	　	の	　	　	　	　	　	　	　	　	
	(フリガナ)	　	　	
	口座名義人	　	　	　	　	
※口座の名義は通帳どおりに正確に記入してください。間違いがあると支給が遅れる場合があります。			
【口座名義人又は窓口受領者が本人以外の場合】
　私は、上記(居宅介護・介護予防)福祉用具購入費の受領に関する権限を下記の受任者に委任します。	
　委任者
　氏名　　　　　　　　　　	受任者
氏名　　　　　　　　　　
住所	電話番号
―　　　　―