様式第13号(第23条関係)
介護保険特例居宅介護サービス費等支給申請書
(　　　　年　　月分)
フリガナ	　	　	
被保険者氏名	　	被保険者番号												
		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒　　―
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　(　　)	
支払金額合計	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請理由	　	
	　	
	　	
	　	
　塩竈市長　殿
　上記のとおり、関係書類を添えて特例居宅介護(介護予防)サービス費、特例地域密着型介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費、特例施設介護サービス費又は特例特定入所者介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。
年　　月　　日
　　　　　住所　〒　　　―
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号　　　　(　　　)

　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
　注意・この申請書の裏面に該当月分の領収証及びサービス提供証明書又は居宅介護支援提供証明書も併せて添付してください。
　(上記の給付費を下記の口座に振り込んで下さい)
口座振替依頼書	銀行
信用金庫
信用組合	本店
支店
出張所	1　普通預金
2　当座預金
3　その他	
	金融機関コード	店舗コード	口座番号	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ
口座名義人	　	
		　	
　市記入欄
区分	保険料納付状況	領収証確認欄	サービス提供証明書確認欄	備考	受付日	
1　一般
2　支払方法の変更
3　給付額減額	未納保険料有・無
滞納保険料有・無