様式第2号(第5条関係)
塩竈市身体障害者用自動車改造費助成申請書
年　　月　　日
　　塩竈市長　　　　殿
申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　　下記により身体障害者用自動車改造を行いたいので、身体障害者用自動車改造費の助成を申請します。
記
フリガナ
氏名	　	性別	男・女	生年月日
(年齢)	　　　　年　　月　　日
(　　　歳)	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX	
職業又は勤務先	　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL
　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX	
身体障害者手帳	障害名	　	
	障害等級	　種　級	手帳番号	第　　　　　　号	
改造箇所(装置名)		
自動車改造理由	　	
改造する自動車	所有者氏名	　	車名形式
(車種)	　	
	車台番号	　	車両登録番号	　	
申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
　(添付書類)　(1)身体障害者手帳の写し
　　　　　　　(2)改造を行う業者の見積書
　　　　　　　(3)改造箇所の図面
　　　　　　　(4)自動車運転免許証の写し