様式第1号(第5条関係)
塩竈市障害者自動車運転免許取得費助成申請書
年　　月　　日
　　塩竈市長　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　下記により自動車運転免許を取得したいので、障害者自動車運転免許取得費の助成を申請します。
記
フリガナ
氏名	　	性別	男・女	生年月日
(年齢)	年　　月　　日
(　　歳)	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX	
職業又は勤務先	　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL
　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX	
障害者手帳	手帳種別	　身体障害者手帳・療育手帳	
	障害等級	種　級	手帳番号	第　　　　　　号	
	障害名	　	
免許取得目的	　	
取得済みの運転免許	　有・無	
取得予定免許の種類		
運転免許取得計画	　　　　年　　月　　日入校、　　　　年　　月　　日卒業予定	
	免許取得時期：　　　　年　　月　　日頃	
入校する自動車学校	学校名	　	
	所在地	　	
申請額	円　　　　　　　　　　　	
　(添付書類)　(1)身体障害者手帳又は療育手帳の写し
　　　　　　　(2)取得済みの自動車運転免許証のある方は、その写し