別記様式（第３条関係）

住居届
（　　年　　月　　日提出）　
任命権者

殿	所属課名		主な届出の理由
□　新　規
□　転　居
□　契約関係の変更（契約の更新を含む。
上記事実の発生年月日　	
　　□　支給要件の喪失
　　□　家賃の額の改定
　　□　その他

年　　月　　日	
	職名		氏名	印			

　塩竈市職員の住居手当支給に関する規則第３条の規定により、居住の実情を届け出ます。
（契約書等証明書類　　　　　　　　　通添付）　	
借家、借間	契約年月日	年　　月　　日	契約期間	年　　　月　　　日から　　
年　　　月　　　日まで　　	
	住宅の所在地		住宅への入居日	年　　月　　日	
	住宅の種類	□ 貸家　 □ 借間　 □ 賄い付き下宿	住宅の契約面積	ｍ2　　　　　	
	住宅の所有者	続柄　　
（　　）	住所		
	住宅の貸主	続柄　　
（　　）	住所		
	住宅の名義上の借主	□ 本人□ 扶養親族　（氏名　　　）共同名義人が	□いない。

□いる。	氏名　　　　　　　　　　　　続柄(　)
　　　　　　　　　　　　　　　　(　)
　　　　　　　　　　　　　　　　(　)	
	家賃等	円　
（　　年　　月　　日から）	左記家賃等には
□電気、ガス又は水道の料金が含まれている(光熱費込みの下宿代)。
□食費等が含まれている(賄い付き下宿代)。	
　確認及び決定欄（提出者は記入しないこと）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　受理	
住居区分	居住に関する支払額	規則第５条の家賃に相当する額	住居手当の月額	支給の始期等	
借家・借間・自宅				支給 
年　月　日から　・　
改定 	
備考	

	
　　塩竈市職員の住居手当支給に関する規則第４条の規定に基づき、上記のとおり確認し、決定する。	
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　職　　　　　氏名　　　　　　　　　印	決裁欄					所属長	
							
記入上の注意
　１「主な届出の理由」欄には、住居届の主な理由の一についてレ印を付するものとする。
　２「家賃等」欄には、権利金、敷金、食費、電気代、ガス代、水道代、共益費若しくは店舗付住宅の店舗部分その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等は含まないものを記入する。ただし、居住に関する支払額に電気、ガス若しくは水道の料金が含まれている場合（例：光熱費込みの下宿代）又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合（例：賄い付き下宿代）で家賃に相当する額の算出が困難なときは、光熱費、食費等を含めた額（光熱費込み下宿代又は賄い付き下宿代）を記入して差し支えない。なお、この場合には該当するものにレ印を付するものとする。