様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日　　　　　　
　塩竈市長　殿	
住所　		
申請人(保護者) 氏名　		印	
電話番号			
被災児童生徒就学援助費受給申請書(新規･継続)
下記により就学援助費を受給したいので申請します。
記
１．申請理由
　　　 東日本大震災により被災し、経済的に就学困難となったため
　　　 ※添付の「申立書」に、被災･離職の状況や世帯の収入状況等を具体的に記入してください。
２．受給申請児童生徒名(小･中に在籍している又は就学予定のお子様をすべて記入して下さい)	
	児童生徒名	学校名･新学年	（フリガナ）	性別	学校名･新学年	（フリガナ）	性別		
			氏名			氏名			
		学校　　年		男･女	学校　　年		男･女		
									
		学校　　年		男･女	学校　　年		男･女		
									
　　　　※　年度途中の場合は、現在の学年で記入してください(「３．家庭の状況」も同様)
３．家庭の状況　※保護者･本人を含む同一生計者全員(年金受給者も含む)	
	氏名	続柄	生年月日	勤務先又は学校･新学年	所得年額	その他の事項	
						(年額)	
						児童手当	円	
						母子年金	円	
						老齢年金	円	
						家賃	円	
						社会保険料	円	
						生命保険控除額	円	
	
〈　承諾書　〉

　就学援助申請のため、世帯の住民基本台帳及び所得･課税状況について、塩竈市教育委員会が閲覧することを承諾します。

申請人(保護者)　　　氏名 　　　　　　　　　　　　　 印