様式第２号（第４条関係）
塩竈市障害者自動車等燃料費助成券交付申請書
年　　月　　日
塩竈市長殿
申請者　住所　塩竈市
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　	　対象者との続柄（　　　　　　　　）
　　ＴＥＬ　　　　　－　　　　　－
自動車等燃料費助成券の交付を受けたいので、下記により申請します。
記
障害者氏名		生年月日	　　　　　　年　月　日（　歳）	
障害者住所	塩竈市	
手帳の種類	身障：１・２・３呼
療育：Ａ　精神：１・２	手帳番号	宮城 県 第　　 　　　号	
障害名	１,肢体（上肢・下肢・体幹・移動運動機能）　２,視覚　３,聴覚
４,内部他（音声、言語機能・そしゃく・心臓機能・じん臓機能・ぼうこう機能・直腸機能・小腸・免疫機能・肝臓機能）
５,内部（呼吸機能）　６,知的　７,精神　　　　　　　　　　　　　	
	　　　　種　　級	
車両所有者氏名		障害者との続柄	本人　・	
車両所有者住所	塩竈市	
運転者氏名		障害者との続柄	　本人　・	
運転者住所	塩竈市	
運転免許証番号		
登録車両	車種		ナンバー		
車検証番号		
施設入所の有無	無 ・ 有　→　施設名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
（注）申請するときは、手帳、印鑑、自動車運転免許証及び車検証を持参願います。
※　以下の欄は記入しないでください。
取扱者		

交付番号		発行枚数	１年分　・（　　）ヶ月分×１枚＝　　枚