様式第１号（第４条関係）

塩竈市障害者福祉タクシー利用券交付申請書

年　　月　　日

塩竈市長　殿

申請者　住所　塩竈市
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　	　　対象者との続柄（　　　　　　　　）
　　　ＴＥＬ　　　　　－　　　　　－

　障害者福祉タクシー利用券の交付を受けたいので申請します。
対象者氏名		生年月日	　　　　　年 　月　 日（　歳）	
対象者住所	塩竈市	
手帳の種類	身障：１・２・３呼
療育：Ａ 精神：１・２	手帳番号	 宮城県　第　　　　号	
障害名	１,肢体（上肢・下肢・体幹・移動運動機能） ２,視覚　３,聴覚
４,内部他（音声、言語機能・そしゃく・心臓機能・じん臓機能・ぼうこう機能・直腸機能・小腸・免疫機能・肝臓機能）
５,内部（呼吸機能）　６,知的　７,精神	
	　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　種　 　級 	
施設入所の有無	無 ・ 有 → 施設名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
自動車税
減免の有無
軽自動車税	１．減免を受けている。

２．減免を受けていない。	
自動車等燃料費助成の有無	１．	１．助成を受けている。

２．助成を受けていない。	
（注）申請するときは、手帳・印鑑持参願います。

※　以下の欄は記入しないで下さい。
取扱者		

交付番号	 	発行枚数	１年分・（　　 ）ヶ月分×４枚＝　　枚