様式第４号の２（第１２条関係）

年　月　日　

塩竈市長　　　　　　　　殿

(所属)　　　　　　　　　　
(職氏名)　　　　　　　　印　

指定部分に係る完成検査復命書

　命により指定部分に係る完成検査をしたところ、その概要は下記のとおりでした。

記	
工事名		
工事場所		
請負代金額		着手年月日	年　　　月　　　日	
		完成予定年月日	年　　　月　　　日	
検査年月日	年　　　月　　　日			
		完成年月日	年　　　月　　　日	
受注者		
監督員		
立会者		
工事概要		
検査の結果	合格	指示書の有無	有	手直し工事完成予定年月日	年　　月　　日　	
	不合格		無	手直し工事完成後の措置	再検査　　課長委任	
その他