様式第2号(第6条関係)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
(社会福祉法人等による利用者負担の軽減措置)

フリガナ

被保険者氏名	　	確認番号	　	
	　			
		被保険者番号	　	
生年月日	年　　　月　　　日	性別	男・女	
住所	　	
軽減申請の理由	　1　市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者
　2　市町村民税世帯非課税の方で、世帯の年間収入見込額が基準額以下である等の要件に該当する方
　3　生活保護受給者
　4　平成25年8月1日施行の生活扶助基準等の改正に伴い、生活保護が廃止された者であって本制度に基づく軽減又は特定入所者介護（介護予防）サービス費の支給により、居住費の利用者負担がなかった者のうち、引き続き対象要件を満たす方	
 入所している施設の名称等	(※介護老人福祉施設入居の場合のみ記入)
(名称)

(住所)

　塩竈市長　殿

　　上記の通り社会福祉法人等による利用者負担の軽減対象の確認申請をします。

　　なお、軽減対象者資格の確認にあたり、市が私の属する世帯の世帯主及びすべての世帯員の収入、資産、扶養の状況等を調査・確認することに同意します。

　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　住所
　　申請者
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　―　　　―	

【事務処理欄】
交付年月日	備考	
年 　月 　日	(所得分布の状況等を記入)　　　　　　　　　保険料滞納　　　有・無	
適用年月日		
　年 　月 　日から		
有効期限		
　年 　月 　日まで